Evaluación de un programa de notificación de prescripción inadecuada en el anciano durante el ingreso hospitalario

Abstract

Introducción El envejecimiento de la población en los países industrializados es un fenómeno bien conocido. Esta tendencia demográfica se ha visto acompañada de un incremento de pacientes pluripatológicos, tratados con múltiples fármacos, con un promedio estimado de 4.5 a 8 medicamentos por día. En los Estados Unidos, los efectos adversos por medicamentos (EAM) suponen la cuarta causa de muerte entre los ancianos. Implican un aumento de la morbimortalidad, del deterioro funcional y de los costes de la atención médica. Los ancianos hospitalizados son una población muy heterogénea y compleja, que se caracteriza por una interacción de múltiples enfermedades crónicas con otras agudas, que a menudo contribuyen a la aparición de resultados negativos durante la hospitalización y después del alta. Un tratamiento equilibrado y seguro es un objetivo esencial para el clínico, por esta razón, se han realizado grandes esfuerzos para buscar intervenciones que mejoren la eficacia, la seguridad y la idoneidad de la medicación. Un problema bien conocido son las prescripciones potencialmente inapropiadas (PPI), definidas como aquellas en las que el riesgo de sufrir efectos adversos supera al beneficio clínico, especialmente cuando se dispone de evidencia científica de que existen otras opciones terapéuticas más seguras y/o más efectivas. Las PPI se consideran un problema de salud pública mundial por lo que se han desarrollado diversas herramientas para evaluar y mejorar la calidad de las prescripciones y el uso de medicamentos entre los ancianos. En este estudio utilizaremos los criterios de Beers y STOPP/START, ambos utilizan criterios explícitos basados en técnicas de consenso y opiniones de expertos. Un problema adicional al abordar PPI es que la mayoría de las intervenciones descritas para mejorar la prescripción en personas mayores son complejas y requieren la presencia de farmacéuticos clínicos y/o equipos multidisciplinares que incluyen, geriatras, enfermeras, farmacéuticos o psiquiatras y que no están disponibles en muchos entornos. En nuestro estudio, desarrollamos una intervención basada en la revisión sistemática de la medicación crónica y en la difusión de criterios para mejorar la prescripción, lo que hace que la intervención sea más eficiente en términos de recursos. Objetivo El objetivo principal fue determinar si el uso de un programa de notificación de PPI en pacientes ancianos ingresados en un Servicio de Medicina Interna conduce a una reducción de su prescripción. Los objetivos secundarios fueron conocer la prevalencia de polifarmacia (uso concomitante de cinco o más fármacos), incidencia de EAM, mortalidad, reingresos, visitas a urgencias y consultas especializadas en los 6 meses posteriores a la intervención. Pacientes y métodos Se llevó a cabo un estudio cuasi-experimental pre-post en el Hospital Cabueñes de Gijón entre junio de 2014 y junio de 2015 dividido en dos partes. La intervención se llevó a cabo de junio a diciembre 2014 y en la segunda parte del estudio, se analizaron los resultados de la misma en los 6 meses posteriores (enero a junio 2015). Se incluyeron aquellos pacientes mayores de 65 años ingresados en el Área de Gestión Clínica de Medicina Interna y tratados con, al menos, un medicamento de prescripción inadecuada utilizando criterios Beers 2012 y/o criterios STOPP/START 2008. Los criterios de START no fueron considerados para la inclusión. Para confirmar que los cambios fueron solo atribuibles a la intervención y descartar otros factores de confusión, se obtuvo una muestra control. Se incluyeron aquellos pacientes cuyo tratamiento fue evaluado durante los seis meses previos al estudio por un médico especialista con formación específica en pluripatológicos (internista o geriatra) durante un ingreso previo o en una valoración en urgencias o en consultas externas. Con este procedimiento, cada paciente fue su propio control y se obtuvo así un grupo de control homogéneo. Resultados Durante los seis meses en los que se llevó a cabo el estudio, ingresaron 1008 pacientes, 907 con una edad igual o superior a 65 años. Doscientos trece cumplieron criterios de inclusión, 21 fueron excluidos porque su esperanza de vida era inferior a 6 meses y 18 no quisieron participar en el estudio. El análisis final se realizó sobre 174 pacientes. La proporción de prescripción inadecuada fue del 31.3% (213/907). La edad media fue de 82.6 ± 6.9 años; 63% fueron mujeres. El número total de prescripciones al ingreso fue 1545, media de 8.8 ± 3.3 (1-18), de las cuales 284 fueron PPI, con una media 1.6 ± 0.9 (1-4). De esas 284 PPI, las benzodiazepinas fueron las más prescritas, seguidas del ácido acetilsalicílico (> 150 mg/día) y la digoxina. Ciento cincuenta y siete (55%) cumplieron criterios de Beers, 62 (22%) de ambos y 65 (23%) STOPP. En el 81% (141), los médicos responsables cumplimentaron y devolvieron el informe al investigador. De los 284 medicamentos incluidos en el informe, 114 (40%) se suspendieron, se redujo dosis en 32 (11%) y en 7 (2.5%) se reemplazaron por otra familia. En 127 (45%) no se realizaron cambios, en 2 (0.7%) se incrementó la dosis y en 2 (0.7%) se modificó por otro fármaco de la misma familia. La digoxina fue la PPI con más modificaciones, seguida de los antiarrítmicos. De aquellas PPI en las que no se realizó ningún cambio, en el 74% (129) no se especificaron los motivos, 11% (19) la consideraron un tratamiento crónico, 9% (15) la consideraron un tratamiento justificado, en 4% (7) el paciente no aceptó la sustitución y en 2% (3) la PPI fue prescrita por otro especialista. Si consideramos las PPI que se suspendieron, se redujeron dosis o se modificaron por otra familia, el porcentaje de éxito del programa fue del 54%. El índice de Barthel fue la única variable que demostró contribuir a la presencia de modificaciones de PPI. Los pacientes cuyos fármacos de PPI se modificaron fueron significativamente más dependientes (p=0.005), presentaban deterioro cognitivo (p=0.001) y se encontraban institucionalizados en mayor proporción (p=0.039) que aquellos sin ninguna modificación (p<0.001). De todos los pacientes incluidos, en 85 se obtuvo control. Estos pacientes eran más pluripatológicos, tenían más comorbilidades con una puntuación más alta en el índice de Charlson y tenían prescritos más fármacos que los pacientes sin control (p<0.005); pero no tenían más prescripciones inadecuadas. Las modificaciones realizadas en el grupo control antes y después de la intervención fueron estadísticamente significativas. Se produjeron menos reingresos, mortalidad, EAM, visitas a urgencias y número de consultas externas en los seis meses posteriores a la intervención cuando se compararon pacientes con y sin modificaciones de PPI, pero sin diferencias estadísticamente significativas. Se detectaron 32 EAM, 29 relacionados con fármacos de PPI. Las benzodiazepinas fueron los medicamentos más frecuentes como grupo y la digoxina como fármaco individual. Sesenta y uno por ciento (17) fueron considerados de gravedad moderada y 7% (2) graves. Los eventos adversos se asociaron significativamente con los fármacos de PPI, en comparación con otros medicamentos (p<0.001), odds ratio 242.5 (IC95% 56.9-1023.6). Conclusiones Nuestro estudio afirma que la revisión de la medicación en pacientes de edad avanzada, junto con el uso de herramientas que ayudan en la identificación fármacos potencialmente peligrosos, conlleva una reducción de la prescripción inadecuada y contribuye significativamente a la mejora continua de la medicación crónica en ancianos.