ECMO vs asistencia ventricular. Nuevos horizontes en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda

Abstract

Introducción: La insuficiencia cardiaca, es una patología de gran prevalencia y su incidencia va en aumento en los últimos años. La ciencia médica ha hecho un gran esfuerzo por mejorar las terapias para el tratamiento de este complejo síndrome, aunque el trasplante cardíaco parece, a corto plazo, la solución definitiva cuando esta patología llega a la fase más avanzada de la enfermedad. El escaso número de donantes en los últimos años, ha incentivado a los profesionales en la búsqueda de terapias útiles para mejorar su situación tanto si son candidatos a trasplante cardiaco o terapia definitiva o de destino, siendo los soportes mecánicos circulatorios una opción real de tratamiento. Justificación de la tesis: La elevada morbimortalidad de la insuficiencia cardiaca aguda, hace que las asistencias circulatorias se hayan consolidado como un escalón terapéutico, no está exento de complicaciones tanto por la situación previa del paciente como por las inherentes a la utilización del propio dispositivo. Por ello, es importante conocer los resultados obtenidos con esta terapéutica y los factores relacionados con los mismos. Disponemos de una serie histórica de un mismo centro (H. Universitario Central de Asturias) en el manejo de varios tipos de asistencia circulatoria; Abiomed 5000, ECMO, Levtronics Centrimag®. El hecho de disponer de diferentes tipos de asistencia permite una mejor selección teniendo en cuenta las características del paciente, el objetivo que se pretende. Objetivo: Analizar los resultados obtenidos en la utilización de los sistemas de asistencia ventricular en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda en nuestro centro. End points 1. Mortalidad hospitalaria y sus causas, tras el implante de un sistema de asistencia mecánica. 2. Complicaciones surgidas durante el tratamiento. 3. Mortalidad a los dos años. Pacientes y métodos: Para ello se ha estudiado una cohorte recogida de forma prospectiva todos los pacientes que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos del H. Universitario de Asturias (HUCA) en el periodo de tiempo que comprende entre enero de 2007 a diciembre de 2015. Todos ellos con diagnóstico de Insuficiencia cardiaca Aguda o crónica reagudizada y necesidad de asistencia mecánica circulatoria, por criterios hemodinámicos, a los que se les implantó dicho sistema. Se implantaron tres tipos de sistema ECMO, Abiomed BVS 5000 y posteriormente Levitronics Centrimag. La elección del tipo de sistema se ha basado en la disponibilidad de los sistemas en nuestro centro. Resultados: Se incluyeron para este estudio 59 pacientes distribuidos en dos grupos, 28 pacientes en el grupo de asistencia ventricular ,a los que implantaron dispositivo Abiomed 5000 o Levitronics Centrimag y un segundo grupo formado por 31 pacientes a los que se implantó el sistema ECMO tipo arterio-venoso para realizar apoyo cardiorrespiratorio. La mortalidad global hospitalaria es del 52.5%,en asistencia 50% y en ECMO 54.8%,en su gran mayoría los pacientes fallecen con el dispositivo a los 4 días del implante del sistema. Tras la retirada de los sistemas la mortalidad es en ambos grupos semejante. Fallece mayoritariamente en situación de fracaso multiórgano (FMO), secundario a bajo gasto cardiaco. La peculiaridad de nuestra serie es que la mayoría de los pacientes fallecieron durante el ingreso hospitalario, solamente falleció un paciente a los dos años por rechazo post TCx(Trasplante cardiaco) Las indicaciones más frecuente son post IAM (infarto agudo de miocardio),seguido del bajo Gasto cardiaco post CEC(Circulación extracorpórea) en situación de INTERMACS 1 y 2. Las complicaciones más frecuentes de la serie son las infecciones (40%),fundamentalmente las respiratorias. Las complicaciones relacionadas con el dispositivo más frecuentes son las hemorragias (34%) con un alto índice de reexploraciones quirúrgicas (35.6%), siendo las complicaciones mecánicas anecdóticas. Los eventos neurológicos son escasas pero de una mortalidad muy elevada. Conclusiones: 1.-En la serie estudiada, la mortalidad fue del 52.5 %, sin diferencia entre el grupo de pacientes tratados con asistencia y el grupo tratado con ECMO. 2.- La causa directa de mortalidad más frecuente en ambos grupos es el Bajo Gasto Cardíaco, seguida de los eventos neurológicos en el grupo de la asistencia y las infecciones en el grupo tratado con ECMO. 3.- La mortalidad viene condicionada por la cardiopatía de base, siendo el Infarto Agudo de Miocardio el que tiene la tasa más elevada sin diferencia entre ambos grupos. 4.- La mortalidad a dos años, una vez superada la fase hospitalaria, es muy baja. Solamente falleció un paciente tratado con asistencia. 5.- La complicación más frecuente son las infecciones respiratorias. 6.- Las hemorragias son las complicaciones más frecuentes relacionadas con el sistema, está condicionada por el doble tratamiento antitrombótico: Heparina y antiagregantes. 7.- Las complicaciones neurológicas conllevan una mortalidad del 100 % en ambos grupos. 8.- Dada la complejidad de estos pacientes es necesario para su tratamiento un equipo multidisciplinar en el que participen cirujanos cardiovasculares, anestesistas, intensivistas y cardiólogos.