Análisis de un programa de vigilancia para el diagnóstico precoz de carcinoma hepatocelular en pacientes con cirrosis hepática

Abstract

Introducción: La cirrosis es un factor de riesgo de desarrollo de carcinoma hepatocelular (CHC). El CHC es un tumor con una elevada mortalidad, pero diversas opciones terapéuticas aumentan la supervivencia si se descubre en estadios iniciales. Las guías de práctica clínica recomiendan realizar vigilancia semestral para detectar CHC en los pacientes con cirrosis. Objetivos: Los tres estudios que componen la presente tesis doctoral analizan diversos aspectos de los programas de cribado sobre los que todavía existe incertidumbre: la incidencia de CHC en la cirrosis alcohólica, la adherencia de los pacientes a los programas de cribado, y las causas asociadas al fracaso del programa para detectar tumores en estadio inicial. Material y métodos: Se analizó una cohorte de pacientes cirróticos consecutivamente incorporados a un programa para el diagnóstico precoz del CHC, seguidos de manera prospectiva en el Hospital Universitario Central de Asturias. El programa se inició en enero de 1992 y hasta agosto de 2016 incluyó a 1.259 pacientes, de los que 188 desarrollaron CHC. El cribado consistía en la realización de una ecografía abdominal y la medición del nivel de alfa-fetoproteína. Entre 1992 y 2004 los pacientes fueron aleatorizados a recibir vigilancia semestral (n=183) o trimestral (n=183). Desde 2004 todos los pacientes recibieron vigilancia semestral. Se recogieron variables clínicas y de laboratorio a la inclusión en el programa, durante el transcurso del mismo, y al diagnóstico del tumor o la censura del paciente. El primer estudio incorporó a los pacientes del programa con cirrosis alcohólica. El segundo estudio incluyó a todos los pacientes seguidos de manera semestral en el programa. El tercer estudio incluyó a todos los CHC. Resultados: En el primer estudio se observó que la incidencia anual de CHC en pacientes con cirrosis alcohólica Child-Pugh A o B es del 2.5%. Además, se determinó que los pacientes con plaquetas ≥ 125.000 y menores de 55 años, tienen un bajo riesgo de desarrollar CHC, del 0.3% anual. En el segundo estudio se observó que sólo el 16% de los pacientes presenta mala adherencia a los controles del programa de cribado, definida como la inasistencia a 2 controles consecutivos. Los pacientes que, a la entrada en el programa, consumen de drogas por vía parenteral, son bebedores activos, no han sufrido descompensaciones de su enfermedad hepática y tienen una ratio AST/ALT ≥ 1.6, presentan mala adherencia con mayor frecuencia. En el tercer estudio se observó que el 26% de los CHC descubiertos en el programa de vigilancia se diagnosticaron fuera de los criterios de Milán, considerándose fracasos del programa. El estadio Child-Pugh B/C y un nivel de AFP ≥ 100 ng/ml al diagnóstico, se asocian de manera independiente con el fracaso. Sin embargo, el estadio Child-Pugh B a la entrada en el programa y las descompensaciones de la enfermedad hepática durante el seguimiento, son predictores tempranos del fracaso. Conclusiones: Los pacientes con cirrosis alcohólica tienen un riesgo de desarrollar CHC del 2.5% anual. Umbral superior al 1.5%. recomendado por la guía de la AASLD para incorporar a los pacientes a los programas de cribado. Los pacientes con cirrosis alcohólica con plaquetas normales y menores de 55 años tienen un riesgo inferior a dicho umbral. Los pacientes con cirrosis tienen una buena adherencia a los controles consecutivos del programa de cribado. El consumo activo de alcohol y una historia de consumo de drogas por vía intravenosa son los predictores más fuertes de mala adherencia. Una cuarta parte de los CHC descubiertos en el programa de vigilancia se diagnostican fuera de los criterios de Milán. El estadio Child-Pugh B a la entrada en el programa y las descompensaciones de la enfermedad hepática durante el seguimiento se pueden considerar marcadores tempranos de fracaso del programa.