Estrategia ventilatoria en el paciente hematológico crítico con fracaso respiratorio agudo

Abstract

Introducción: La prevalencia de pacientes críticos hematológicos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) ha ido en aumento en los últimos tiempos. El motivo de ingreso más frecuente en este grupo de pacientes es el fracaso respiratorio agudo (FRA). Su tasa de mortalidad se ve incrementada cuando precisan ventilación mecánica invasiva (VMI). Evitar la intubación mediante el uso de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se asocia con un mejor pronóstico. Sin embargo, la intubación tardía tras el fracaso en la VMNI inicial podría suponer una peor evolución. Por este motivo, el manejo ventilatorio en esta población específica de pacientes críticos es motivo de controversia, encontrándose en la literatura disponible resultados en ocasiones contradictorios. Hipótesis: La estrategia ventilatoria inicial en el paciente hematológico crítico con fracaso respiratorio agudo influye en la mortalidad. El fracaso de la VMNI y la posterior necesidad de intubación conllevan una mayor mortalidad que el manejo invasivo inicial, siendo la gravedad al ingreso en UCI una variable moderadora del resultado de la aplicación de un soporte ventilatorio no invasivo. Objetivos: 1. Realizar una revisión sistemática y metanálisis de la literatura disponible con pacientes críticos hematológicos con fracaso respiratorio agudo y necesidad de ventilación mecánica invasiva y no invasiva. 2. Examinar el impacto de la estrategia ventilatoria inicial en la mortalidad. 3. Identificar los beneficios y riesgos del uso de la ventilación no invasiva como manejo inicial. 4. Explorar las posibles variables moderadoras del efecto de la intervención. Métodos: Se identificaron los estudios disponibles utilizando MEDLINE, desde el inicio de la búsqueda hasta enero de 2015. Se realizó búsqueda manual de los trabajos publicados en los tres últimos años en los congresos de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) y American Thoracic Society (ATS). El riesgo de sesgo en los estudios observacionales no aleatorizados fue evaluado mediante la escala Newcastle-Ottawa (NOS). Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el paquete Review Manager and Metafor para R. Siguiendo un modelos de efectos aleatorios y el método de Mantel-Haenszel, se estimó el tamaño del efecto como risk ratios acumulados (RRs [95 % CI]). El resultado primario analizado fue la mortalidad intraUCI o, en caso de no estar disponible este dato, la mortalidad hospitalaria. Se analizaron ambos resultados como subgrupos separados. Para todos los estudios incluidos se realizó análisis de sensibilidad. Las fuentes potenciales de heterogeneidad fueron consideradas a priori y se realizó una meta-regresión con el objetivo de explicar la heterogeneidad observada. Resultados: Se identificaron 13 artículos para meta-analizar, en los que se incluyen un total de 2380 pacientes. Todos excepto uno son estudios observacionales no aleatorizados. Tres de ellos son multicéntricos, aportando un mayor volumen de pacientes. Todos los estudios presentaron un riesgo de sesgo bajo-moderado según la Escala Newcastle-Ottawa. Globalmente, la VMNI se asoció de manera significativa a un menor riesgo de mortalidad, comparada con la VMI (RR 0.74 [0.65, 0.84]; p<0.0001, I2 = 58 %). Comparado con la VMI inicial, el fracaso de la VMNI no se asoció con un incremento en el riesgo de muerte (RR 1.02 [0.93, 1.13]; p = 0.48; I2 46 %). Mediante meta-regresión se demostró una relación lineal estadísticamente significativa (p<0.05) entre el RR para el fracaso de la VMNI versus VMI inicial y la mortalidad predicha en el grupo de la VMNI. Conclusiones: Evitar la intubación mediante el uso de la VMNI para el FRA en el paciente crítico hematológico se asocia con un mejor pronóstico. El fracaso de la VMNI no se asocia con un riesgo mayor de mortalidad que la VMI inicial. Las diferencias en la mortalidad predicha al ingreso en UCI para pacientes ventilados inicialmente de manera no invasiva, podría explicar la heterogeneidad en los RRs observados.