Implantación de un programa ambulatorio de angioplastia coronaria percutánea

Abstract

NTRODUCCIÓN: Con los avances en la tecnología y la experiencia acumulada en las últimas décadas, ha aumentado la seguridad de los procedimientos invasivos. Muchas intervenciones que tradicionalmente requerían ingreso se realizan ahora de manera ambulatoria. Al comienzo de la angioplastia coronaria en la década de 1970, el paciente permanecía bajo vigilancia hospitalaria tras el procedimiento. Desde 1997 se han publicado experiencias de angioplastia ambulatoria en pacientes seleccionados, estudios aleatorizados y metanálisis que avalan la seguridad de esta estrategia. El intervencionismo coronario percutáneo (ICP) se ha desarrollado de forma creciente en las 4 últimas décadas, desde la angioplastia con balón, pasando por los stents convencionales, hasta los actuales stents fármaco-activos de 3ª generación y bioabsorbibles. La optimización del tratamiento antitrombótico, la evolución de los catéteres guía, los dispositivos de cierre femoral y el acceso radial completan el desarrollo de esta técnica. El ICP se ha hecho inequívocamente más seguro, con una disminución de los infartos de miocardio periprocedimiento, la oclusión aguda del vaso tratado y las complicaciones vasculares. Esto posibilita la deambulación temprana, el alta precoz y la reducción de costes. Nuestro objetivo es aplicar unos criterios de ingreso, basados en publicaciones previas, para iniciar un programa ambulatorio de ICP y evaluar su seguridad, el grado de satisfacción de los pacientes y el ahorro económico. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio de intervención, cuasiexperimental: ensayo clínico controlado no aleatorizado, realizado en un único centro. Engloba a los pacientes que acudan desde su domicilio al Hospital de Día de Cardiología para realizar coronariografía y seguidamente ICP o bien pacientes con enfermedad coronaria conocida remitidos para realizar ICP, entre enero de 2013 y junio de 2014. Los criterios de exclusión fueron: edad > 80 años, síndrome coronario agudo o insuficiencia cardiaca descompensada, alergia a contraste yodado o a antiagregantes, fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 35%, filtrado glomerular renal ≤ 30 ml/min, fin del ICP más tarde de las 2 pm, domicilio a > 40 km o falta de soporte social. En ausencia de anatomía coronaria de alto riesgo, complicaciones del ICP o tratamiento con abciximab, se procedió al alta tras 6 horas de vigilancia clínica, revisión a la mañana siguiente y seguimiento clínico a un mes. Los pacientes ambulatorios realizaron una encuesta de satisfacción. RESULTADOS: Cumplieron criterios de exclusión 28 pacientes. De los 100 candidatos a ICP ambulatorio, 58 pacientes (58%) requirieron ingreso y 42 pacientes (42%) fueron dados de alta en el día con una media de estancia hospitalaria de 8 h 48 min (SD=1 h 18 min). En el grupo ingresado, 8 pacientes (13,8%) presentaron complicaciones clínicas durante el procedimiento o en la hora posterior. Ningún paciente del grupo ambulatorio precisó asistencia urgente durante la noche en domicilio. En la revisión a la mañana siguiente, en torno al 16% de pacientes en ambos grupos presentaron cambios en el electrocardiograma, incluido un episodio asintomático de fibrilación auricular en un paciente ambulatorio. No se evidenciaron complicaciones relevantes en la punción. Los valores de troponina I sobrepasaron 5 veces el límite superior de la normalidad en 18 (31%) pacientes ingresados y 8 (19%) ambulatorios. En el seguimiento a un mes ocurrió un evento adverso en el grupo ingresado: una trombosis subaguda de un stent durante la hospitalización, con evolución fatal. En el grupo ambulatorio se registraron 2 eventos que no hubieran sido evitados por la pernoctación en el hospital tras el ICP: una trombosis subaguda de un stent convencional en el 4º día tratada con ICP y una hemorragia digestiva baja en un paciente con tratamiento antitrombótico triple que llevó al diagnóstico de cáncer de colon. En la encuesta realizada, el ICP ambulatorio fue bien valorado: puntuación media de 4,5 ± 0,9 (rango de 1 a 5). La mayoría de los pacientes ambulatorios (38, 90,5%) se mostraron satisfechos con haber evitado la pernoctación en el hospital; una minoría (4, 9,5%) hubieran preferido ingresar. En nuestro hospital, el GRD “ICP no complicado” está cifrado en 2.480 € y una noche de hospitalización supone 400 € más. Con el manejo ambulatorio se reduce el coste total en un 13,9%. Por cada 6 pacientes en los que se realiza ICP no complicado de manera ambulatoria, evitando la pernoctación en el hospital, se cubre el gasto de un procedimiento ambulatorio más. CONCLUSIONES: En pacientes seleccionados, el ICP ambulatorio resulta seguro, bien valorado por los pacientes y optimiza los recursos económicos.