Radioterapia externa asociada a braquiterapia de alta tasa de dosis como opción terapéutica exclusiva en el adenocarcinoma de próstata de alto riesgo: resultados a largo plazo

Abstract

Los tumores de alto riesgo representan un 20-30% de los tumores de próstata diagnosticados. La actitud terapéutica se debe hacer desde un enfoque multidisciplinar considerando las características de la enfermedad y la historia del paciente así como los posibles efectos secundarios del tratamiento. In los últimos años, los avances en el campo de la radioterapia han hecho posible alcanzar mejores resultados oncológicos en el cáncer de próstata y estos resultados han contribuido a situarla en primera línea de tratamiento. A pesar de que la prostatectomía radical es una opción terapéutica en cáncer de próstata de alto riesgo, los pacientes con tumores ≥T2c no son buenos candidatos a cirugía radical, pues un gran porcentaje van a tener afectación ganglionar y/o la exéresis puede ser incompleta, precisando de radioterapia complementaria y aumentando el riesgo de complicaciones y efectos secundarios. En estos pacientes la mejor opción es un tratamiento combinado con radioterapia externa, braquiterapia y bloqueo hormonal androgénico. La evidencia publicada procedente tanto de estudios uni-institucionales como de grupos cooperativos ha confirmado que un aumento de la dosis de irradiación a nivel del tumor primario prostático se traduce en un aumento significativo en el control bioquímico y control local, y en última instancia, en un beneficio en la supervivencia causa específica. Este efecto "dosis respuesta" ampliamente documentado en los ensayos de intensificación de dosis en cáncer de próstata, ha resultado evidente en los pacientes considerados de riesgo intermedio y alto. El hecho de que el adenocarcinoma de próstata se comporte como un tumor dosis dependiente, es decir, que a mayor dosis de irradiación administrada a la próstata, mayor control tumoral, ha marcado el desarrollo del tratamiento radiológico en este tipo de patología. La radioterapia externa asociada a braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) es la técnica que administra las mayores dosis de irradiación posibles a nivel prostático de la forma más conformada y modulada posible. La combinación de ambas técnicas, es la clave en el tratamiento de los tumores de próstata de alto riesgo. OBJETIVOS El objetivo del estudio es analizar el resultado oncológico y los efectos secundarios a largo plazo del tratamiento mediante braquiterapia de alta tasa de dosis con 192Ir asociada a irradiación externa, en pacientes diagnosticados de adenocarcinoma de próstata localizado de alto riesgo. Los objetivos específicos van encaminados a : 1.- Determinar la supervivencia libre de fracaso bioquímico, la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad (local, regional o a distancia) a los 5 y 10 años del tratamiento. 2.- Identificar la relación entre recidiva bioquímica y los siguientes factores: estadío T, score de Gleason, nivel de PSA pretratamiento, grupo de riesgo (bajo, medio y alto), volumen, edad del paciente y tratamiento hormonal previo. 3.- Analizar la tasa de efectos secundarios tras el tratamiento, tales como: síntomas urinarios irritativos, retención urinaria, incontinencia urinaria, disminución de potencia sexual, rectorragia, dolor perineal, úlcera o fístula rectal y días de hospitalización. 4.- Analizar la relación entre toxicidad urinaria post-tratamiento y los siguientes factores: volumen prostático pretratamiento, año de tratamiento, agujas implantadas, dosis de braquiterapia, tratamiento hormonal previo y dosis máxima uretral. MATERIAL Y MÉTODOS En el estudio se incluyeron un total de 252 pacientes, seleccionados consecutivamente entre Junio 1998 y Agosto 2006 por presentar cáncer de próstata localizado de alto riesgo según la clasificación D’Amico o del MSKCC. Es un estudio clínico descriptivo, que analiza el resultado oncológico y los efectos secundarios a largo plazo del tratamiento con radioterapia en pacientes diagnosticados de adenocarcinoma de próstata localizado de alto riesgo. Todos los enfermos fueron diagnosticados de adenocarcinoma de próstata por biopsia prostática. Ninguno de los pacientes había recibido tratamiento previo de radioterapia o cirugía, y fueron estadios clínicos T1c-T3a N0 M0 (AJCC 2007). Los pacientes diagnosticados de adenocarcinoma de próstata localizado recibieron tratamiento con radioterapia externa 3D y braquiterapia de alta tasa de dosis. El 96% (242 pacientes) recibieron: • 46Gy de radioterapia externa a ritmo de 2Gy sesión en 23 fracciones. El volumen de tratamiento incluye la pelvis menor: próstata, vesículas seminales y cadenas ganglionares de la ilíaca externa, interna e ilio-obturatriz, • Dos implantes por vía transperineal ecodirigido en tiempo real de 1150 cGy de HDR a nivel próstatico. Los 10 pacientes restantes (4%) recibieron una sola aplicación de BT HDR (entre 1000-1150cGy) en la próstata, compensándose la dosis total con la RTE, administrándose entre 60-64Gy a nivel de pelvis menor. RESULTADOS De los 252 pacientes, 51 presentaron fallo bioquímico, 42 fallo clínico, 12 fallecieron por cáncer de próstata y 35 por otras enfermedades. La media y mediana de seguimientos para todos los pacientes fue de 77 y 74 meses respectivamente con un rango de 12 a 142 meses. El control bioquímico a 5 y 10 años fue de 84% y 78% (SD±2%), mientras la supervivencia libre de enfermedad fue de 86% y 82% (SD±2%) a 5 y 10 años respectivamente. La supervivencia causa específica fue 93% (SD±2%) con el 99% (SD±1%) de pacientes libre de recurrencia local. La supervivencia global analizada mediante Kaplan Meier fue de 88% y 78% (SD±4%) a 5 y 10 años respectivamente. Las características analizadas en los análisis de regresión múltiple para el fallo bioquímico fueron: la clasificación T, el score de Gleason, el PSA pretratamiento, edad, nivel de dosis de braquiterapia, volumen prostático, tratamiento hormonal. En el análisis multivariante de Cox solo se identificó el escore de Gleason con factor pronóstico de fallo bioquímico. El control bioquímico a 10 años estratificado por el score de Gleason fue de 85%, 72% y 74% para pacientes con escore Gleason ≤6, 7 y >7 respectivamente (p= 0.039). El control bioquímico a 10 años fue de 89% para pacientes con dos criterios de riesgo intermedio, 80% para los que tenían un criterio y 72% para pacientes con dos y tres criterios de riesgo (p=0.04). El control bioquímico fue del 80% en aquellos pacientes que recibieron tratamiento hormonal y el 74% en los que no (p=0.173). La enfermedad metastásica la desarrollaron 42 pacientes y el riesgo de metástasis a 10 años fue de 14%. Los análisis multivariantes mostraron que el Gleason fue el único factor significativo en la aparición de metástasis a distancia, con una probabilidad a 10 años de 7%, 21% y 17% para escores ≤6, 7 y >7 respectivamente (p=0.020). CONCLUSIONES 1. El tratamiento con braquiterapia de alta tasa de dosis con 192 I en pacientes diagnosticados de adenocarcinoma prostático de alto riesgo localizado, consigue un excelente control bioquímico del 89 al 78% a los 10 años dependiendo del número de factores de alto riesgo presentes, con una recurrencia local de sólo el 1%. La supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad a los 10 años fue del 78% y 82% respectivamente. 2. El grado de Gleason fue el único factor pronóstico independientes para predecir el fallo bioquímico. 3. No hubo complicaciones intraoperatorias ni en el postoperatorio inmediato. Los pacientes no presentaron toxicidad aguda que les impidiese la realización de una vida laboral y social dentro de la normalidad. Un 1.6% de los enfermos presentaron retención aguda de orina, precisando una sonda vesical de modo temporal. A largo plazo no se registraron complicaciones urinarias de grado III o IV ni incontinencia urinaria siendo la preservación de la función eréctil del 72%, en el grupo de pacientes que no recibieron tratamiento hormonal. No se presentó toxicidad digestiva ni aguda ni crónica destacable siendo nula en el grupo de pacientes en los que se utilizó protección rectal con ácido hialurónico. No se registró ninguna otra complicación dependiente del tratamiento realizado. La dosis a nivel uretral fue la única variable con influencia significativa sobre la probabilidad de presentar toxicidad aguda uretral.