Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en pacientes en hemodiálisis (HD). Cambios en la última década

Abstract

Introducción La ERC (Enfermedad Renal Crónica) es un importante problema de salud que afecta a un 9% de la población española, su incidencia y prevalencia aumentan con la edad, en los últimos años debido al progresivo envejecimiento de la población se está detectando un aumento de la prevalencia de pacientes en TRS (Terapia Sustitutiva Renal). El coste de estas terapias supone un gasto del 2,5% del presupuesto del SNS (Sistema Nacional de Salud). Las medidas de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) han cobrado gran importancia en los pacientes con enfermedades crónicas para la evaluación de la efectividad de los distintos tratamientos disponibles para una enfermedad. La incorporación de medidas de CVRS en la práctica clínica facilita la selección de los tipos de tratamientos a aplicar, predice el pronóstico y evalúa los cambios en el estado del paciente en respuesta a los tratamientos realizados En el caso de los pacientes con ERC las guías KDOQI señalan la importancia de evaluar periódicamente el funcionamiento y el bienestar de los pacientes dado que al tratarse de una enfermedad sin cura el objetivo del tratamiento debe ser preservar la calidad de vida de los pacientes. En estudios llevados a cabo en población general se ha visto que la CVRS se deteriora con la edad, sobre todo en las dimensiones físicas mientras que permanece más estable en las psicológicas. La misma tendencia se observa en los pacientes en HD. Los pacientes en HD presentan peor CVRS en todas las dimensiones que la población general de la misma edad y sexo pero esta diferencia es menor en los pacientes mayores de 65 años indicando una mejor adaptación de los pacientes añosos a la HD. Hay diversos factores clínicos sociodemográficos y psicológicos que condicionan la CVRS de los pacientes en HD como se ha descrito en varios estudios. El hematocrito y las variables clínicas asociadas al estado nutricional, albúmina, IMC y creatinina han demostrado una relación con la perdida de CVRS sobretodo en las dimensiones físicas. La depresión, en los pacientes en HD tiene un impacto negativo en la CVRS. Los objetivos del presente estudio fueron : Evaluar la CVRS de los pacientes a lo largo del tiempo estableciendo diferencias entre los pacientes añosos (¿65 años) y los jóvenes (<65años). Identificar qué factores clínicos o sociodemográficos están asociados a mejor o peor CVRS. Evaluar si la CVRS de los pacientes en HD ha mejorado en los últimos 10 años. Pacientes y métodos Etapa 1: Estudio longitudinal prospectivo Se incluyeron todos los pacientes que iniciaron TSR en todas las unidades de HD de Asturias y permanecieron al menos 3 meses en HD, entre el 1 de enero de 2001 y el 30 de septiembre de 2002.Se les realizó un entrevista personal en 3 momentos del seguimiento (3 meses, 12 meses y 24 meses) para recoger datos sociodemográficos y administrar los cuestionarios de CVRS y se recogieron datos de la historia clínica. Etapa 2: Estudio de corte transversal Se incluyeron los pacientes que a fecha de 1 de noviembre de 2014 habían permanecido al menos 3 meses en HD en el Área sanitaria IV de Asturias, se les realizó una entrevista personal para recoger datos sociodemográficos y administrar los cuestionarios de CVRS, también se recogieron datos clínicos de su historia Los cuestionarios utilizados fueron: el SF-36 versión española, Escala de síntomas físicos del cuestionario de la enfermedad renal para enfermos en diálisis (KDQ), validado para la población española. También se utilizó la escala de Karnofsky para evaluar la situación funcional del paciente y un Índice de comorbilidad diseñado para el estudio basado en el Índice ponderado de Charlson Se analizaron por separado las dos muestras etapa 1 y etapa 2 del estudio Se crearon con los datos recogidos en la entrevista personal con el paciente tres variables de resultado de CVRS, PCS que evalúa el área física de la CVRS, MCS que evalúa el aspecto mental y la puntuación del KDQ a partir de la corrección de la escala de síntomas físicos del cuestionario Los pacientes fueron asignados a dos grupos: pacientes añosos (¿65 años) y pacientes jóvenes (<65 años). Se hizo un estudio descriptivo de las variables sociodemográficas y clínicas para cada etapa, para investigar las diferencias entre pacientes añosos y jóvenes se utilizó la prueba de Chi cuadrado para variables cualitativas y la t de Student para muestras independientes para las variables cuantitativas. Se utilizó la t de Student para muestras independientes para evaluar las diferencias en la PCS y MCS así como las dimensiones de SF 36 estandarizadas por edad y sexo entra los pacientes añosos y los jóvenes. En cada etapa se investigaron qué variables del paciente al inicio del TSR (tratamiento sustitutivo renal) están asociadas a mejor CVRS (de manera conjunta para toda la muestra de pacientes incluidos, y por separado en cada grupo de edad), utilizando para ello en un primer estadio los coeficientes de correlación de Pearson y Spearman; la t de Student para muestras independientes; y la prueba del ANOVA; para después guiar la construcción de modelos de Regresión Múltiple para cada una de las tres variables de resultado de CVRS consideradas (PCS, MCS y Síntomas KDQ). Posteriormente se compararon las dos etapas del estudio etapa 1 y etapa 2, para ello se seleccionó una muestra de pacientes de la etapa 1 en función del tiempo de permanencia en HD, la edad y el sexo para que fuera comparable con la muestra de pacientes de la fase 2; y se establecieron de nuevo comparaciones entre los dos grupos respecto a las variables clínica y sociodemográficas y respecto a las dimensiones del SF-36 la PCS, la MCS, el listado de síntomas del KDQ se compararán igualmente en los dos grupos de edad (jóvenes y añosos). El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS para Windows versión 15.0. La significación estadística se consideró al nivel de probabilidad del 5% (p¿0,05). Resultados Etapa 1 Se reclutaron 143 pacientes con una media de edad de 63,52 (14,23) años el 65% eran varones. Resultados CVRS A los 3 meses de seguimiento la PCS era de 43,92 (11,96), la MCS 48,02 (12,55) y los síntomas del KDQ 3,98 (1,25) La PCS en jóvenes es de 40,82 (14,31) y en añosos de 44,95 (9,81) siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,045), la MCS es de 47,01 (14,74) en jóvenes y de 48,70 (10,86) en añosos no siendo la diferencia estadísticamente significativa. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las dimensiones "Rol Físico","Salud General" y "Rol Emocional" a favor de los añosos. En el listado de síntomas del KDQ no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. A los 12 meses de seguimiento se analizaron los datos de 99 pacientes que permanecían en HD la PCS era de 46.59 (10,09) la MCS 49.89 (10,54) y los síntomas del KDQ 4,11 (1,44) La PCS en jóvenes es de 42,48 (12,53) y en añosos de 48,67 (7,58) siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,032), la MCS es de 49,17 (13,55) en jóvenes y de 50,22 (9,83) en añosos no siendo la diferencia estadísticamente significativa. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las dimensiones "Funcionamiento Físico","Salud general" a favor de los añosos. En el listado de síntomas del KDQ no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. A los 24 meses de seguimiento se analizaron los datos de 52 pacientes que permanecían en HD la PCS era de 42.65 (13,33) la MCS 48.23 (10,26) y los síntomas del KDQ 4,41 (1,12) La PCS en jóvenes es de 40,44 (16,68) y en añosos de 43,94 (11,41) no siendo esta diferencia estadísticamente significativa. La MCS es de 52,13 (8,19) en jóvenes y de 46,32 (10,97) en añosos estando la diferencia en el límite de la significación estadística. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las dimensiones "Función Física,"Salud General","Vitalidad" y en "Funcionamiento Social". En el listado de síntomas del KDQ no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Para la evaluación a lo largo del tiempo de la CVRS se utilizaron las puntuaciones estandarizadas del SF-36 se establecieron comparaciones entre los 3 meses y los 12 meses de permanencia en HD,entre los 3 meses y los 24 meses y entre los 12 meses y los 24 meses. Comparación entre los 3 meses y los 12 meses (n=93) En el grupo de los añosos se encontró mejoría en la dimensión ¿Rol Físico ¿y en los síntomas del KDQ. Comparación entre los 3 meses y los 24 meses (n=45) En el grupo de los añosos se encontró empeoramiento en la dimensión"Salud general". En el grupo de los jóvenes se encontró mejoría en la dimensión "Rol emocional"."Los síntomas del KDQ" mejoraron en ambos grupos. Comparación entre los 12 meses y los 24 meses (n=44) En el grupo de los, añosos empeoraron la PCS y la MCS y también empeoraron las dimensiones "Función física","Salud General","Funcionamiento social" y "Salud Mental". En el grupo de los jóvenes mejoró la dimensión "Vitalidad". No hubo cambios en los síntomas del KDQ en ningún grupo. Estudio correlacional para la CVRS Las variables que se asociaban de forma independiente a las puntuaciones de la PCS, son: la edad, el hematocrito y las puntuación en la escala de Karnofsky (r2 =0,32). Las variables que se asociaban de forma independiente a las puntuaciones de la MCS, son: las puntuaciones en la escala de Karnofsky y el nivel de estudios (r2 =0,11). Las variables que se asociaban de forma independiente a las puntuaciones en el listado de síntomas del KDQ, son las puntuación en la escala de Karnofsky y el nivel económico (r2=0,154) Etapa 2 Se reclutaron 113 pacientes la edad media fue de 65,42 (13,99) el 68% eran varones. El tiempo medio de permanencia en HD fue de 44,55 meses. La PCS fue de 44,76 (9,71) la MCS 47,26 (11,61) y los síntomas del KDQ 3,92 (1,27) Utilizando puntuaciones estandarizadas por edad y sexo se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las dimensiones "Función Física","Salud General","Vitalidad", "Funcionamiento Social" y en la PCS a favor de los añosos. En el listado de síntomas del KDQ no se encontraron diferencias estadísticamente significativas Estudio correlacional para la CVRS Las variables que se asociaban de forma independiente a las puntuaciones de la PCS, son: la edad, el Kt/V, el haber estado trasplantado alguna vez, y las puntuación en la escala de Karnofsky (r2= 0,72). Las variables que se asociaban de forma independiente a las puntuaciones de la MCS son: estar en lista de trasplante (r2=0,04). Las variables que se asociaban de forma independiente a las puntuaciones del KDQ, se encontró el índice de comorbilidad cualitativo y la PTH (r2=0,08). Comparación etapa 1 y etapa 2 Se obtuvo una muestra de 145 pacientes 79 pacientes de la primera etapa y 66 pacientes de la segunda etapa. Usando puntuaciones estandarizadas del SF-36, se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la PCS 43,65 (12,26) en la etapa 1 vs 48,40 (12,14) en la etapa 2 (p=0,021). Respecto a la MCS fue mejor en los pacientes de la etapa 1 49,65 (11,20) vs 44,86 (9,61) en la etapa 2 (p=0,006). También se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la dimensión "Funcionamiento Social" siendo mejor la puntuación en los pacientes de la etapa 2. No hubo diferencias en los síntomas de KDQ. En el grupo de los jóvenes, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la PCS que era más baja en los pacientes de la etapa 1 39,71 (15,67) vs 49,33 (13,72) en la etapa 2. La MCS fue en cambio más alta en los pacientes de la etapa 1 que en los pacientes de la etapa 2 54,34 (11,48) vs 43,45 (9,98.). En el grupo de los añosos no se encontraron diferencias salvo en "Funcionamiento Social" donde obtuvieron mejores puntuaciones los pacientes de la etapa 2. Conclusiones: 1 La CVRS de los pacientes en HD se deteriora durante los dos primeros años de permanencia en HD este deterioro es más evidente en los aspectos físicos. 2. Los pacientes añosos en HD tienen mejor CVRS en los aspectos físicos que los pacientes jóvenes utilizando puntuaciones estandarizadas por edad y sexo, es decir, la CVRS, sobre todo en los aspectos físicos, resulta menos afectada por el tratamiento hemodialítico en los pacientes añosos que en los pacientes jóvenes. 3. El hematocrito, la edad, y el estado funcional medido por la escala de Karnofsky al inicio de la HD predicen mejor CVRS en los aspectos físicos. 4. El nivel educativo, el estar en lista de trasplante y el peor estado funcional medido por la escala de Karnofsky son predictores de peor CVRS en los aspectos mentales. 5. En los últimos 10 años la CVRS de los pacientes en HD ha mejorado en los aspectos físicos pero ha empeorado en los aspectos mentales este empeoramiento de la CVRS mental es más llamativo en el grupo de pacientes jóvenes. 6. El funcionamiento social de los pacientes en HD ha mejorado en los últimos 10 años.