Saturación transcutánea/fracción inspirada de oxígeno ¿Es útil para predecir el fracaso de la ventilación no invasiva?

Abstract

Introducción: La ventilación no invasiva (VNI) se ha convertido en los últimos años en uno de los pilares del tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) (1,2). La VNI también se ha utilizado como medida terapéutica tras la retirada de ventilación mecánica convencional (VMC) para evitar la reintubación de los pacientes (VNI postextubación). Es importante diferenciar dos situaciones: pacientes que desarrollan una IRA durante las primeras horas tras la extubación y se aplica VNI (VNI de rescate postextubación) y por otro lado, aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar una IRA postextubación, en los que se emplea la VNI de forma inmediata tras la retirada del tubo endotraqueal, formando parte del proceso final del destete de la VMC (VNI electiva postextubación) (3). Es fundamental identificar aquellos factores predictivos relacionados con el fracaso de la VNI que permitan reconocer precozmente a aquellos pacientes en los que la VNI fracasará porque el retraso de una intubación necesaria se ha relacionado con una mayor morbilidad y mortalidad (5). En pacientes pediátricos, existen varios estudios publicados hasta la fecha que analizan los posibles marcadores de la evolución de la VNI (1-3,6-9). Los pacientes más hipoxémicos y en concreto el índice presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno (PF) se han identificado como factores predictivos de respuesta a la VNI (1,6,8). Sin embargo, actualmente el uso rutinario de la pulsioximetría y capnografía en las unidades de cuidados intensivos pediátricas (UCIP) ha disminuido el número de extracciones de sangre arterial, ya que permiten una evaluación continua y no cruenta de la función respiratoria de los pacientes. Esta situación ha conllevado la búsqueda de un parámetro que permita conocer el índice PF, a través de la saturación transcutánea de oxígeno (SpO2). El cociente saturación transcutánea de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno (SF) ha mostrado tener una buena correlación con el índice PF en pacientes adultos y pediátricos (10-14). Por tanto, dada la adecuada correlación entre el cociente SF y el índice PF, el cociente SF podría también tratarse de un factor predictivo de evolución de la VNI y permitiría diferenciar aquellos pacientes con alto riesgo de fracaso de la VNI, en los que habría que evitar dicho tipo de ventilación y utilizar la VMC. De hecho, en un estudio con pacientes adultos, ya se ha señalado al cociente SF como posible factor predictivo del fracaso de la VNI (15). Objetivo: Demostrar la utilidad del SF como factor predictivo de fracaso en VNI. Material y métodos: Se ha diseñado un estudio multicéntrico prospectivo y observacional desde el 15 de enero de 2010 hasta el 14 de enero de 2011. Han participado diez UCIPs españolas y dos portuguesas. Se incluyeron todos los pacientes ingresados en dichas unidades considerados candidatos a recibir VNI por fracaso respiratorio, de acuerdo a unos criterios pre-establecidos. El fracaso de la VNI se consideró cuando fue necesaria la intubación endotraqueal y la conexión a VMC. Se analizaron los datos en base a tres grupos diferenciados: VNI sin VMC previa, VNI electiva postextubación y VNI de rescate postextubación. Dentro de cada conjunto, se analizaron dos subgrupos en función de la respuesta a la VNI: grupo éxito y grupo fracaso. Además, en el grupo sin VMC previa, se estudiaron los fracasos en conjunto y según el momento en el que acaecían: fracaso precoz (antes de 6 horas), intermedio (entre 6 y 12 horas), y tardío (más de 24 horas). Las variables que presentaron en el análisis univariante un valor de p menor de 0,1 fueron incluidas en el análisis multivariante. En todo el estudio, una p<0,05 se consideró como estadísticamente significativa. Resultados: Durante el periodo de estudio, se recogieron 551 episodios de VNI (477 pacientes): 390 casos corresponden al grupo de VNI sin VMC previa, 100 al grupo de VNI electiva postextubación y 61 al de VNI de rescate postextubación. Respecto al grupo de VNI sin VMC previa, la tasa de éxito y mortalidad fue de 81,3% y 3,8%, respectivamente. El valor del cociente SF resultó estadísticamente más bajo a la hora, 6, 12 y 24 horas en el grupo fracaso (p=0,037, p=0,034, p=0,011, p=0,003). Las únicas variables finalmente asociadas al fracaso de la VNI de manera independiente fueron el cociente SF a la hora, la edad y el valor del puntuación del riesgo de mortalidad pediátrico (pediatric risk of mortality) (PRISM III-24). El modelo predictivo encontrado fue el siguiente: -0.059*SF a la hora (10 unidades)-0.030*edad (meses) +0.208*PRISM III-24. El área bajo la curva ROC (AUC) fue de 0,755 y los valores predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) fueron de 26,9% y 95,9%, respectivamente. El análisis multivariante identificó al cociente SF a la hora como única variable asociada de forma independiente al fracaso precoz de la VNI (antes de las 6 horas de tratamiento), con un AUC de 0,748. Un valor de SF a la hora menor o igual a 193 identificaba el fracaso de la VNI con una sensibilidad y especificidad de 77,8% y 70%, respectivamente. Los VPP y VPN fueron 10,95% y 98,5%, respectivamente. Los factores independientes predictivos de fracaso de VNI entre las 6 y 24 horas fueron el valor del PRISM III-24, la disminución de la frecuencia respiratoria (FR) a las 6 horas y el cociente SF a las 6 horas. El área bajo la curva (AUC) fue 0,895, el VPP 31,8% y el VPN 98,5%. En el caso de la VNI electiva y de rescate postextubación, las tasas de éxito fueron de 84% y 85,2%, respectivamente. En el grupo de VNI electiva, la FR a la hora y a las 2 horas mostraron diferencias en el análisis univariante entre el grupo éxito y fracaso. El análisis multivariante mostró que la FR a las 2 horas se asoció de forma independiente con la respuesta a la VNI (OR 1,069, 1,001-1,142, p=0,047), con un AUC de 0,702 para detectar el fracaso de la VNI. En el caso de la VNI de rescate, el análisis univariante detectó diferencias entre el grupo éxito y fracaso en la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) a la hora, 6, 12 y 24 horas. El análisis multivariante identificó la FiO2 a la hora como factor de riesgo independiente de fracaso de la VNI (OR 1,043, 1,007-1,081, p=0,020), con un AUC de 0,732. Conclusiones: El cociente SF es un método no invasivo útil para predecir el fracaso de la VNI en niños con una IRA, que no hayan recibido previamente VMC. El valor de la FR a las 2 horas de tratamiento con VNI podría ayudar a detectar los fracasos de la VNI electiva postextubación. En el caso de uso de VNI de rescate postextubación, la FiO2 requerida a la hora de aplicación de la VNI puede ser útil para predecir los fracasos de la técnica. Son necesarios estudios más amplios, idealmente aleatorios y controlados, especialmente sobre VNI electiva y de rescate postextubación, que determinen la utilidad del cociente SF en estos casos.