Osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos en el Principado de Asturias. Caracterización clínica y evolutiva. Diagnóstico por la imagen, análisis densitométrico y microtomografía computerizada

Abstract

INTRODUCCIÓN:Los bisfosfonatos son análogos estables no metabolizables de pirofosfatos cuya principal capacidad es la inhibición de la función osteoclástica. El espectro de indicaciones de estos fármacos incluye el tratamiento de la osteoporosis, las metátasis óseas de los tumores sólidos, las hipercalcemias paraneoplásicas y la enfermedad de Paget entre otras. Recientemente se ha descrito una complicación denominada Osteonecrosis de los Maxilares Inducida por Bisfosfonatos (ONMIB). Este cuadro se define por la exposición de tejido óseo maxilar o mandibular, que persiste durante más de 8 semanas, en un paciente que ha sido o está siendo tratado con bisfosfonatos y sin historia previa o actual de radioterapia de cabeza y cuello. MATERIAL Y MÉTODO:Se procedió a la selección de todos los pacientes diagnosticados y/o tratados por ONMIB en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), centro de referencia para 1.100.000 habitantes. El periodo del estudio abarcó desde enero de 2004 hasta diciembre de 2011. La presente memoria para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Oviedo consta de 4 estudios: Estudio 1: Epidemiología y caracterización clínica de la Osteonecrosis de los Maxilares Inducida por Bisfosfonatos en nuestro medio. Se realizó un estudio análitico observacional de carácter prospectivo que describió las principales características de los casos de ONMIB diagnosticados en el HUCA. Estudio 2: Factores determinantes de la evolución y el pronóstico de las osteonecrosis de los maxilares inducidas por bisfosfonatos. Se procedió a la identificación del perfil de riesgo de evolución desfavorable para el paciente con una ONMIB. Se consideró como evolución desfavorable la de aquellos pacientes que pese al tratamiento mantenían la exposición ósea o algún otro signo. En este bloque también se analiza la evolución de aquellos pacientes que han recibido tratamientos de reciente aparición, incluyendo: -Reconstrucciones de defectos del maxilar superior utilizando la Bola adiposa de Bichat. -Tratamiento con la hormona teriparatida de forma subcutánea. -Relleno de los defectos osteonecróticos con Plasma Enriquecido en factores de crecimiento. Estudio 3: Engrosamiento de la membrana sinusal en las osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos. Se realizó un estudio de casos y controles con el objeto de evaluar la afectación de la membrana de Schneider en los pacientes con osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos. Estudio 4: Cuantificación mediante densitometría ósea y microtomografía computarizada de los maxilares con osteonecrosis por bisfosfonatos. El estudio 4 está dividido en dos subestudios: -Subestudio 4.1: Cuantificación mediante densitmetría ósea de los maxilares con osteonecrosis por bisfosfonatos. Con la finalidad de determinar los efectos de los bisfosfonatos sobre los maxilares se ha procedido al análisis densitométrico de las ortopantomografías de 37 pacientes diagnosticados en el HUCA en el contexto de un estudio de casos y controles. -Subestudio 4.2: Cuantificación de las osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos e implantes dentales mediante Microtomografía Computarizada. Se procedió al análisis de cuatro fragmentos de secuestros óseos de ONMIB relacionados con implantes dentales de dos pacientes en el Microtomógrafo Computarizado del Bioterio de la Universidad de Oviedo. RESULTADOS: Estudio 1.:En el periodo de tiempo del estudio se diagnosticaron en nuestro centro 70 enfermos de ONMIB, 44 mujeres y 26 varones, con una media de 66,8 años. La principal enfermedad de base fue el cáncer de mama (20 pacientes). Dieciocho pacientes habían recibido un aminobisfosfonato por vía oral y 52 pacientes por vía intravenosa. El 68,57% de los enfermos fueron tratados con Ácido Zoledrónico. Estudio 2.:En nuestro estudio se ha podido confirmar el ¿perfil de mal pronóstico del enfermo con osteonecrosis¿ al establecer que la localización mandibular (ODDS RATIO = 4,8) y la presencia de complicaciones locales (ODDS RATIO = 16,5) se acompañaban de una desfavorable evolución. Por el contrario, la aplicación del tratamiento quirúrgico (ODDS RATIO = 0,2) se manifestó como un factor protector. En cuanto a la evolución de los pacientes tratados con los nuevos tratamientos, los resultados fueron los siguientes: 1.En los cinco pacientes tratados con la aplicación de fibrina enriquecida con factores de crecimiento se observó una curación completa del episodio. 2.La administración Teriparatida se indicó en cuatro enfermas. La evolución fue favorable en dos casos, desfavorable en otro y no valorable en un caso. 3.Los cinco casos en los que se realizó una reconstrucción con la bola de Bichat evolucionaron de forma satisfactoria observando una cicatrización completa de la mucosa oral. Estudio 3.: Las diferencias observadas con relación al engrosamiento de la mucosa sinusal entre los enfermos con osteonecrosis y los sujetos sanos resultaron estadísticamente significativas. Estudio 4.: Subestudio 4.1.: Los valores densitométricos promedio de ambos maxilares en los enfermos con osteonecrosis eran significativamente mayores que en los controles. Tras analizar las áreas de ONMIB y compararlas con el hueso no afecto del resto de cuadrantes de los enfermos, también se puso en evidencia que el área de osteonecrosis tenía valores significativamente superiores. Subestudio 4.2.: En los secuestros analizados, los valores de las variables BV/TV (%), número de trabecular, grosor trabecular y densidad conectiva eran notoriamente mayores en el secuestro que en el hueso control. En cambio, la separación era mayor en el hueso osteonecrótico, y el índice del modelo estructural SMI estaba más próximo al modelo ideal óseo de placa. CONCLUSIONES: 1.Con una sensibilidad del 51,7% y una especificidad del 82,9% el perfil de riesgo de evolución desfavorable de la osteonecrosis queda definido por: localización mandibular, aplicación exclusiva de un tratamiento médico y la presencia de complicaciones locales. 2.En nuestro estudio, los enfermos con osteonecrosis de los maxilares tienen una probabilidad 5,57 veces mayor de presentar un engrosamiento sinusal que la de los sujetos sanos. Dicha diferencia no es fruto del azar. 3.Los valores densitométricos de las ortopantomografías de los enfermos con osteonecrosis por bisfosfonatos de nuestro estudio fueron significativamente mayores que los observados en los controles con independencia de la localización examinada. 4.Mediante el análisis con Microtomografía computarizada podemos caracterizar el hueso afectado por una osteonecrosis mandibular por bisfosfonatos por su mayor porcentaje de fracción BV/TV, mayor número de trabéculas, grosor de las mismas y densidad conectiva que el hueso sano.