Aplicación de la ventilación no invasiva en una unidad de cuidados intensivos pediátricos

Abstract

Introducción: La ventilación no invasiva (VNI) ha supuesto un importante avance en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en adultos. Sin embargo, las indicaciones, los métodos de aplicación y las complicaciones, así como los predictores de fracaso o éxito de la VNI no están bien establecidos en la población pediátrica. Objetivos: Determinar las características de la VNI e identificar factores predictivos de éxito o fracaso de esta técnica de soporte respiratorio en pacientes pediátricos. Pacientes y métodos: Estudio prospectivo observacional llevado a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). Se incluyeron 114 pacientes que recibieron VNI desde julio de 2004 hasta junio de 2007. Los datos clínicos recogidos fueron: frecuencia respiratoria (FR), frecuencia cardiaca (FC) y FiO2 antes de la aplicación de la VNI. Estos mismos datos más las presiones inspiratoria y espiratoria fueron registrados a las horas 1, 6, 12, 24 y 48. Además se recogieron los datos gasométricos cuando las determinaciones de gasometría se consideraron necesarias por el intensivista pediátrico responsable en cada momento. Las causas de IRA se clasificaron en 3 grupos: IRA tipo 1 (hipoxémica) -29 episodios-, IRA tipo 2 (hipercápnica) -58 episodios- y postextubación -27 episodios-. La clasificación en IRA tipo 1 o 2 se realizó de acuerdo con criterios fisiopatológicos. Los factores predictores de éxito o fracaso de la VNI se determinaron mediante regresión logística multiple. Dichos factores se determinaron en 4 grupos: episodios sin ventilación mecánica convencional (VMC) previa; episodios de IRA tipo 1; episodios de IRA tipo 2; y episodios de IRA tipo postextubación. Resultados: En 69 episodios el paciente era varón (60,5%). La mediana de edad fue de 35,3 meses (rango 0,5 # 195,4) y la mediana de peso de 8,9 kg (2,8 - 62). Los diagnósticos más frecuentes al ingreso fueron neumonía (89,7%) en el grupo de IRA tipo 1; bronquiolitis (41,4%) y asma (36,3%) en el grupo de IRA tipo 2; y paciente postquirúrgico en el grupo de IRA postextubación. Se utilizaron mascarillas nasobucales en el 71,7% de los episodios, nasales en el 25,7%, prótesis nasales en el 1,8% y mascarillas faciales completas en el 0,9%. La mediana de duración de VNI fue de 36 horas (rango 0,2 # 1560). Se empleó sedación en el 64 % de los casos (perfusión continua en el 53,5%), y se administró nutrición enteral en 46.9% de los episodios. Hubo complicaciones relacionadas con la VNI en 22 episodios (19,3%): lesión cutánea no grave en 18, neumotórax en 3, y sangrado de vías altas respiratorias en un caso. Cinco pacientes fallecieron, pero en ningún caso en relación con el empleo de la VNI. La frecuencia de éxito de la VNI fue del 80,7% (72,4% en el grupo de IRA tipo 1, 93,1% en el de tipo 2 y 62,9% en el de postextubación). Al analizar los episodios sin VMC previa, los pacientes con IRA tipo 1 mostraron un mayor riergo de fracaso de la VNI que los de IRA tipo 2 (OR 16,988; IC 95% 2,895 # 99,669). Una FR menor antes del inicio de la VNI (OR 0,929; IC 95% 0,869 # 0,994), y una menor disminución de la FR (a las horas 1 y 6; OR 0,907; IC 95% 0,832 # 0,989 y OR 0,895; IC 95% 0,895 # 0,992, respectivamente) también se asociaron de forma independiente a fracaso de la VNI. En el grupo de IRA tipo 1 los factores predictores de fracaso fueron una edad menor de 12 meses, una disminución de la FR menor de 10 rpm en la primera hora y una FiO2 mayor o igual de 40% a las 24 horas. En el grupo de IRA tipo 2 un menor peso, una menor edad y una mayor FiO2 a las 24 horas se asociaron a fracaso de la VNI. Finalmente, una FiO2 igual o mayor del 50% a las horas 1 y 6 fueron factores predictores de fracaso en el grupo de IRA postextubación. Conclusiones: La VNI tiene una alta frecuencia de éxitos y es una técnica segura en los pacientes pediátricos. Los pacientes clasificados en el grupo de IRA tipo 2 son lo que tienen mayor probabilidad de éxito con la VNI. Los factores predictores de éxito o fracaso de la VNI descritos podrían ser de gran utilidad clínica al evitar intubaciones tardías y los efectos secundarios que ésta trae consigo.