Catéteres venosos centrales en niños graves

Abstract

Hipótesis: Existen factores de riesgo que aumentan el índice de complicaciones derivadas del uso de catéteres venosos centrales (CVC). La modificación de estos factores de riesgo disminuirá el índice de complicaciones. Objetivos: Analizar las características de los CVC utilizados atendiendo a diferentes aspectos epidemiológicos. Identificar factores de riesgo relacionados con la colocación y el manejo de los CVC que puedan potencialmente reducir las complicaciones, en especial la sepsis relacionada con el catéter (SRC). Realizar intervenciones para reducir los factores de riesgo encontrados. Analizar si esas intervenciones son efectivas reduciendo la incidencia de complicaciones. Pacientes y métodos: Estudio prospectivo, longitudinal y observacional en el que se incluyeron 825 CVC insertados en 546 pacientes críticamente enfermos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), desde abril de 1997 hasta el mismo mes de 2007. Resultados: La vía globalmente más empleada fue la femoral derecha con 235 cateterizaciones (28,5%). En las cateterizaciones urgentes, la mayoría (65,1%) de los catéteres se colocan en localizaciones bajas, mientras que las vías altas se utilizan en el 56,7% para cateterizaciones programadas (p = 0.000). La indicación más frecuente fue la monitorización hemodinámica seguida de la administración de nutrición parenteral (NPT). La tasa de complicaciones inmediatas fue del 18,15%, siendo la más frecuente la punción arterial (7,21%). En el análisis multivariante las localizaciones altas presentaban un riesgo de complicación inmediata de más del doble respecto a las localizaciones bajas, si se fracasa en la canalización el riesgo también es de más del doble y se demuestra que se realizan 1.09 intentos más cuando hay complicaciones inmediatas. La tasa de obstrucción es del 4,96%. La tasa de trombosis fue del 1,18%. Se encontró relación entre la trombosis y el mayor número de luces, las localizaciones bajas y con la nutrición parenteral. En cuanto a las infecciones, el germen mas frecuente fue el Staphylococcus epidermidis. Hubo 50 SRC que suponen una tasa de 6,83 SRC por 1000 días de CVC. Durante el estudio se evaluaron los factores de riesgo para SRC en dos momentos, lo que divide los 10 años del estudio en 3 períodos de evaluación: 1997-1999, 2000-2002 y 2003-2007. En el primer período solo se encontró como factor de riesgo significativo el fracaso del residente con posterior intento del adjunto. Dadas las características del factor y la baja tasa de SRC (4,32 por 1000 días de CVC) no se realizó ninguna intervención. En el segundo período aparecen 2 factores de riesgo claramente significativos: la NPT y la duración. Se plantea intentar disminuir la tasa de SRC (11,94 por 1000 días de CVC) influyendo en estos 2 factores y para ello se reducen las indicaciones de NPT, siendo progresivamente sustituida por la nutrición enteral y se procura retirar los CVC de forma precoz. En el último período la tasa media disminuye de forma clara situándose en 3,05 por 1000 días de catéter y el único factor de riesgo encontrado es el tipo de canalización a expensas de la recanalización. En el análisis multivariante los pacientes con NPT presentaban un riesgo de SRC de casi cuatro veces más que los que no recibían NPT, y por cada día de duración de la vía el riesgo de SRC se multiplica por 1.084. Se produjo 1 muerte por complicaciones de la SRC (0,12/100 catéteres, 0,18/100 pacientes). Conclusiones: La localización femoral es segura y no aumenta el riesgo de SRC, pero tiene más riesgo de trombosis. La localización alta del catéter, principalmente en la subclavia, es el factor de riesgo más importante para las complicaciones inmediatas, cuya tasa es alta, seguido del número de intentos, siendo la punción arterial la más frecuente. El fracaso en la obtención de la vía por parte del residente es un factor de riesgo tanto para las complicaciones inmediatas como para la SRC. La frecuencia de SRC en la UCIP del HUCA ha variado a lo largo del estudio manteniéndose en niveles bajos tras las intervenciones realizadas. La NPT es un factor de riesgo importante para la aparición de SRC, siendo necesario retirar lo antes posible los catéteres, ya que la duración aumenta el riesgo de obstrucción y la tasa de SRC se incrementa a medida que aumentan los días de permanencia del mismo, principalmente a partir del 11o día. Por último la recanalización facilita la aparición de SRC.