Fracaso renal agudo en niños críticos: epidemiología y factores pronósticos

Abstract

El fracaso renal agudo (FRA) es una entidad grave en los pacientes críticamente enfermos pero existen pocos datos publicados acerca de las características de esta patología en niños críticos. El objetivo de este estudio fue describir las características epidemiológicas del FRA en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPs) españolas, así como identificar factores de riesgo de mortalidad y de necesidad de depuración extrarrenal al alta. Se llevó a cabo un estudio prospectivo observacional multicéntrico entre el 15 de octubre de 2002 y el 15 de octubre de 2003 en 19 UCIPs españolas que incluyó los niños ingresados en UCIP entre 7 días y 16 años de edad con una alteración aguda de la función renal, definiendo FRA como creatinina sérica superior a 2 desviaciones estándar del valor normal para su edad. El FRA fue considerado primario cuando la causa fue una enfermedad renal primaria (por ejemplo, síndrome hemolítico urémico) y secundario cuando fue consecuencia de otra patología (por ejemplo shock cardiogénico o séptico). Se recogieron prospectivamente datos epidemiológicos, clínicos y analíticos de cada paciente diariamente desde el ingreso hasta el fallecimiento o alta de UCIP. Los factores de riesgo de mortalidad y necesidad de diálisis al alta de UCIP fueron evaluados inicialmente por análisis univariante. Posteriormente se realizó el análisis multivariante calculando el odds ratio (OR) con un intervalo de confianza del 95%. Tras el cálculo de las curvas ROC se compararon las respectivas aéreas bajo la curva (AUC) para establecer los mejores marcadores de riesgo. Se registraron 7.119 ingresos en UCIP durante el periodo de estudio. La incidencia de FRA fue del 2 %, diferente a las incidencias referidas en otros estudios pediátricos retrospectivos (8¿30%). La edad media fue de 51.8 ¿ 57.4 meses (rango 0.2 ¿ 184 meses) y la mitad de los casos correspondieron a niños menores de dos años. Las etiologías más frecuentes fueron el postoperatorio de cirugía cardíaca, la infecciosa y la nefrológica. Casi dos tercios de los casos de síndrome hemolítico-urémico causante de FRA se produjeron en el Norte de España. Los niños con FRA permanecieron hospitalizados durante largos períodos de tiempo. Más del 60% de los casos fueron oligoanúricos. El tratamiento médico más utilizado fueron los diuréticos empleándose furosemida en el 86% de los casos. Más del 40 % de los pacientes recibió nutrición enteral y más de un 50 % la recibió parenteral. El aporte proteico máximo medio fue de 1,6 g/kg/día, con un aporte calórico máximo medio de 68,8 kcal/kg/día. Se emplearon técnicas de depuración extrarrenal (TDE) en el 60 % de los casos. Las modalidades más frecuentes fueron la diálisis peritoneal y la hemofiltración o hemodiafiltración veno-venosa continua con cifras superiores al 40 % para ambas. Los pacientes con TDE tenían con mayor frecuencia una etiología postoperatoria con cirugía cardíaca extracorpórea, así como hipervolemia previa a la depuración y necesidad de inotrópicos. También presentaron mayor tiempo de ingreso. Los pacientes sometidos a diálisis peritoneal tenían menor edad, mayor frecuencia de etiología postoperatoria, y sufrieron mayor incidencia de hiperglucemia, hiperkaliemia e hiperfosforemia, comparados con los pacientes sometidos a técnicas de depuración continua veno-venosa. La necesidad de diálisis al alta de la UCIP fue del 23 %. La alteración máxima de plaquetas fue un factor de riesgo independiente para la necesidad de diálisis al alta de la UCIP. La fórmula: 0,075 x Alteración máxima de aclaramiento de creatinina + 0,132 x Alteración máxima de plaquetas, predice la necesidad de diálisis al alta con un área bajo la curva COR de 0,91 para un punto de corte de 5,73 (sensibilidad de 1 y especificidad de 0,715). La mortalidad fue del 33%. La alteración máxima de plaquetas y la alteración máxima de creatinina fueron factores de riesgo independientes de mortalidad durante el ingreso en la UCIP. La fórmula: - 0,052 x Alteración máxima de plaquetas + 0,040 x Peso ¿ 1,176 x Alteración máxima de creatinina, permite predecir la mortalidad al alta con un área bajo la curva COR de 0,83 para un punto de corte de -4,10 (sensibilidad de 0.97 y especificidad de 0.67).