Seguridad de pacientes y eventos adversos en el Hospital Monte Naranco de Oviedo

Abstract

Se trata de un trabajo descriptivo-retrospectivo que comprende desde el 1 de enero al 31 de diciembre del año 2010. Se llevó a cabo en el Hospital Monte Naranco de Oviedo (hospital de agudos geriátricos que consta de 204 camas). Se incluyeron en el estudio los pacientes ingresados durante ese periodo y los profesionales sanitarios que trabajaron en el mismo. No se contemplaron exclusiones. Durante el año 2010, en el Hospital Monte Naranco se registraron un total de 999 incidentes y/o EAs. Se concluyó que los más frecuentes fueron los asociados a errores de medicación, con casi un 35% del total, seguidos de los clasificados como derivados de los cuidados de enfermería que suponen un 33,6%. Si atendemos a su severidad destaca que más de la mitad (62,9%) fueron incidentes que no provocaron daño. Para su estudio categorizamos los EAs en cinco grupos: eventos derivados de procesos quirúrgicos, de accidentes laborales, las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria (IAAS), los errores de medicación y los cuidados de enfermería. El número de complicaciones derivadas de los actos quirúrgicos fue muy bajo (incidencia del 0,3% para embolismo pulmonar y del 0,04% para fractura de cadera y complicaciones de la anestesia respectivamente). A pesar de las bajas cifras, al tratarse de eventos centinela su aparición exige un análisis detallado. Dentro de los accidentes laborales los pinchazos supusieron una incidencia del 4,9% para los médicos frente a un 2,1% para los auxiliares sanitarios; siendo inexistentes en los diplomados de enfermería. Las lesiones por movilización, solo se produjeron en el personal auxiliar, que es el que, comúnmente, se ocupa de dicha tarea, habiendo sido la incidencia del 2,1%. El cuarto tipo de incidente más frecuente fueron las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, que supusieron un 17,7% del total de EAs y entre las que destacan las infecciones del tracto urinario que representan un 70% del total. La utilización de los medicamentos representa un riesgo importante de seguridad para los pacientes hospitalizados. En nuestro estudio se observó que las actividades en las que se produjo un mayor número de EAs fueron la administración y la dispensación de la medicación, que representan un 46,7% y un 45,7% del total. Cabe destacar que casi el 94% de estos EAs no causaron daño al paciente y la gran diferencia en la producción de los errores según el turno de trabajo, destacando el de mañana con más de un 92%. En 2010 hubo 336 EAs relacionados con cuidados de enfermería, lo que supuso un 33,6% del total, representando la segunda causa de incidentes comunicados. Mediante el GTT se pudo obtener una cuasi incidencia de los EAs derivados de los cuidados de enfermería, que fluctúa entre el 2,1% para las laceraciones y el 7,5% para las caídas. Las caídas de los pacientes ingresados supusieron un 17,9% del total de EAs notificados, lo que las convierte en el tercer tipo de incidente más frecuente y constituyen el 61,94% del total de incidentes relacionados con cuidados de enfermería.