Validación del sistema de triaje T.A.P. en urgencias de atención primaria

Abstract

Introducción: Es evidente que los sistemas de triage son una herramienta indispensable, en los servicios de urgencias hospitalarios. ¿Pero es necesario este proceso de clasificación inicial en los sistemas de urgencias de Atención Primaria? Un grupo de profesionales de distintos ámbitos de la medicina, pensamos que sí. En la introducción de este trabajo, hacemos un repaso general de las definiciones de triage y urgencia, así como la historia del proceso de clasificación de los enfermos, a través de la historia de tres personajes fundamentales para entenderlo: Larrey, Wilson y Letterman. Posteriormente mencionamos los principales sistemas de triage hospitalarios que hay en la actualidad, todos ellos con clara vocación hospitalaria. Se comenta también la situación de los servicios de urgencias en España y Asturias, así como las funciones y características que debe reunir un buen sistema de triage y la clasificación Internacional de enfermedades en Atención Primaria (CIAP-2), como fuente de inspiración del sistema de triage ¿T.A.P.¿ (Triage en Atención Primaria) Objetivos: El principal objetivo que nos marcamos era construir un sistema de triage estructurado y avanzado, de cinco niveles de gravedad, capaz de utilizarse en el ámbito específico de las urgencias de Atención Primaria, para posteriormente validarlo. Dicha herramienta de clasificación debía de ser de fabricación propia, fiable, fácil de utilizar por distintos profesionales, con ayudas para la clasificación y por supuesto en soporte informático. Pretendemos que este sistema de triage sea comparable en resultados, a otros sistemas de triage que ya se aplican con excelentes resultados a nivel hospitalario. Material y métodos: Para el proceso de validación de la herramienta de clasificación, se comenzó con una recogida de documentación y bibliografía, tanto de los distintos sistemas de triage, como de los motivos de consulta que se pueden tener en Urgencias de Atención Primaria, apoyándonos en la Clasificación de Enfermedades de la CIAP-2. Posteriormente se desarrollaron los algoritmos para cada aparato y motivo de consulta de dicha clasificación, obteniéndose los árboles de decisiones, que posteriormente se fueron clarificando. Para el desarrollo de la aplicación informática se realizó un programa de clasificación en base a tres pantallas táctiles, confeccionadas mediante Visual C#. En la primera pantalla se escoge el aparato por el que viene el paciente, en la segunda se escoge el motivo de consulta y en la última se determina el grado de gravedad del proceso mediante una escala de colores que son de mayor a menor gravedad: Nivel 1-Rojo; Nivel 2-Naranja; Nivel 3- Amarillo; Nivel 4- Verde; Nivel 5- Azul. Posteriormente se realizó un estudio piloto para evaluar la fiabilidad y funcionamiento del proyecto TAP, por el cual se obtuvo una beca de la FICYT (Fundación para el fomento en Asturias de la Investigación científica aplicada y la tecnología). Este estudio piloto consistió en determinar mediante dos observadores, que realizaban la clasificación de los pacientes que acudían a urgencias del centro de salud, el grado de concordancia que tenían. La fase de validación se realizó posteriormente sobre un total de 17.421 pacientes que acudieron a urgencias en cuatro centros de salud de Oviedo- Area Sanitaria IV de Asturias, en el plazo comprendido desde Octubre del 2010 hasta Junio del 2011. Resultados: En el estudio en fase piloto, determinamos una serie de características demográficas de los 73 pacientes que estudiamos, y fuimos capaces de determinar que tipo de motivos eran los más frecuentes, el tiempo de triage de los dos clasificadores, el nivel de triage obtenido por cada uno de ellos, así como el grado de concordancia con respecto al médico que a posteriori valoraba al paciente. El análisis de la fiabilidad obtuvo un índice Kappa de 0,70. Posteriormente se analizó mediante encueta telefónica a los pacientes, quince días después de la urgencia, el grado de concordancia con el nivel de triage en urgencias. En la fase de validación del test, se estudiaron los resultados obtenidos con 17421 pacientes adultos, analizándose desde el punto de vista demográfico, por centros sanitarios, su clasificación por motivos de consulta, por aparatos, tiempos de triage, niveles de triage obtenidos y una fase de validación como tal, analizando los pacientes que habían sido derivados a las urgencias hospitalarias del hospital de referencia de la zona, HUCA (Hospital Universitario Central de Asturias) Se obtuvo una sensibilidad del test del 80,95% con una especificidad del 58,33%. Discusión: El proceso de discusión se basó en distintos apartados que son: ¿ Fase de estudio piloto: en el que los resultados con 73 pacientes nos hicieron presagiar que el sistema pudiera funcionar en la clasificación de las urgencias de nuestros centros de salud. Obtuvimos un índice Kappa bueno, con lo cual podíamos inferir que el sistema era fiable, pero teníamos que dar un paso más allá, y determinar si era válido. ¿ Población de estudio: el total de pacientes- motivos de consulta recogidos en la fase de validación, 17.421 , supone más del 5% de la población del área IV de Asturias, lo que da una idea de los procesos revisados por el ¿TAP¿ ¿ Motivos de consulta: nos encontramos con que la patología ORL (otorrinolaringológica) era la más atendida, seguida de los procesos del aparato locomotor y de los problemas respiratorios en tercer lugar. ¿ Tiempos de triage: los resultados obtenidos con el sistema ¿TAP¿ son buenos en cuanto a que casi el 80% son atendidos en tiempos estándar. ¿ Niveles de triage: es difícil los procesos de discusión en cuanto a niveles de triage con otros sistemas en Atención Primaria, dado que existen pocos o ninguno específicos de dicha vertiente. Bien es cierto que las diferencias de nivel de triage entre los cuatro centros de salud clasificadores no fueron especialmente significativas. ¿ Validez del cuestionario: el análisis de los 921 pacientes derivados a urgencias del hospital de referencia nos determinó que la sensiblidad del sistema ¿TAP¿ puede ser comparable a los de otros sistemas como el sistema MAT (Manchester). Se reflejaron las dificultades del estudio en cuatro pacientes puntuales, con niveles de clasificación no concordantes. ¿ Pasado, presente y futuro: la cooperación con la Universidad de Oviedo ( en la formación de un grupo de investigación de sistemas de triage extrahospitalarios- EPIDEMERG), junto con la difusión del sistema mediante diversas comunicaciones a distintos congresos , nacionales e internacionales, han hecho que tengamos puestas nuestras esperanzas en un futuro prometedor, tanto desde la vertiente investigadora de nuevas formas de clasificar, como del desarrollo clínico y operativo del sistema de triage ¿TAP¿ Conclusiones: Podemos decir como conclusión final que: ¿ El sistema de triage ¿TAP¿ es aplicable a las urgencias de Atención Primaria. ¿ Es un sistema fiable, seguro y válido. ¿ Dispone de una herramienta informática, fácil de aplicar, intuitiva y de aplicación para distintos estamentos profesionales. ¿ Es un sistema capaz de poder obtener resultados comparables con otras escalas de clasificación, utilizadas en las urgencias hospitalarias, con buenos resultados.