Utilidad de la ecocardiografía de estrés dipiridamol con media reserva de flujo coronario y reserva contráctil en el diagnóstico de enfermedad vascular del injerto en pacientes trasplantados cardiacos

Abstract

INTRODUCCIÓN: La enfermedad vascular del injerto (EVI) es el principal factor limitante de la supervivencia a largo plazo tras del trasplante cardíaco. La detección temprana de EVI es crucial porque permite la implementación de estrategias terapéuticas antes de la insuficiencia cardíaca terminal. La coronariografía se usa de manera rutinaria para evaluar el desarrollo de la EVI. Este procedimiento es invasivo y conlleva un mayor riesgo de morbilidad en los trasplantados cardiacos trasplantes, cuya función renal se encuentra con frecuencia alterada. La evaluación conjunta de la contractilidad del ventrículo izquierdo y la reserva de flujo coronario (RFC) en la arteria descendente anterior (DA) durante la ecocardiografía de estrés con dipiridamol (DiSE) ha sido propuesta por la Asociación Europea de Ecocardiografía como un método viable y preciso para el diagnóstico de la enfermedad. coronaria. La reserva contráctil del ventrículo izquierdo (RCVI) es un método útil para evaluar la contractilidad del ventrículo izquierdo durante el estrés y aporta información pronóstica. La hipótesis del nuestro estudio es que una evaluación multimodal con DiSE, con medida de RFC y RCVI permite la identificación de EVI y proporciona información pronóstica en pacientes trasplantados cardiacos. El objetivo de este estudio es evaluar la utilidad de la DiSE con medida de RFC y RCVI en la detección de EVI y su capacidad para predecir eventos cardíacos mayores en el seguimiento. MATERIAL Y MÉTODOS: La población incluyó a 74 pacientes trasplantados cardiacos que fueron sometidos a coronariografía de rutina dentro del protocolo de seguimiento de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada de nuestro hospital entre noviembre de 2011 y noviembre de 2013. Se definió la EVI siguiendo la nomenclatura recomendada por la International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). La DiSE se realizó utilizando el protocolo de alta dosis, en un plazo máximo de 12 semanas respecto a la coronariografía. La RFC se evaluó mediante imágenes intermitentes tanto del movimiento de la pared del ventrículo izquierdo como del flujo en la DA. Se consideró anormal un valor de CFR <2.0. La RCVI se definió como la relación estrés/ reposo de la elastancia, calculada como la relación entre la presión sistólica y el índice de volumen telesistólico del ventrículo izquierdo indexado por superficie corporal. Se consideró anormal un valor de RCVI <1.5. RESULTADOS: La muestra final del estudio la formaron 74 pacientes (70.3% varones; 59,2±11.14 años). El tiempo transcurrido desde el trasplante cardíaco fue de 5,25±3,60 años. La coronariografía mostró EVI no significativa (CAV 0) en 51(68.9%) pacientes, EVI leve (CAV 1) en 12 (16.2%) pacientes y EVI moderada-severa (CAV 2 y CAV 3) en 11 pacientes (14.8%). La duración media de la prueba fue de 44±6 minutos y no hubo ningún efecto adverso mayor. La DiSE resultó negativa para isquemia por criterios de contractilidad en todos los casos. El valor medio de RFC fue de 2.03±0.60. 34 pacientes presentaron RFC normal y 40 RFC anormal. El valor medio de RCVI fue de 1.63±2.56. 31 pacientes presentaron RCVI normal y 43 RCVI anormal. La evaluación combinada de la contractilidad del ventrículo izquierdo, RFC y la RCVI mostró una sensibilidad del 100%, una especificidad del 25.57%, un valor predictivo positivo del 19.64% y un valor predictivo negativo del 100% para la detección de EVI significativa. Ninguno de los 18 pacientes con una DiSE normal mostró un EVI significativa por coronariografía. Durante un tiempo de seguimiento promedio de 68.20±20.20 meses, 32 (43.5%) pacientes desarrollaron eventos cardíacos mayores. Mediante el análisis de las características operativas del receptor (ROC), el valor de RFC de 1.53 y el valor de RCVI de 0.97 tuvieron la mayor precisión en la predicción de eventos cardíacos mayores. DISCUSIÓN: Una DiSE con evaluación de RFC y RCVI negativa es altamente predictiva de la ausencia de EVI significativa. El resultado anormal de la RFC no se correlaciona con la presencia de EVI significativa por coronariografía, y este dato es concordante con el hecho conocido de que existe un grupo pequeño pero significativo de pacientes que manifiestan inicialmente EVI de pequeño vaso con angiografía normal; siendo ésta probablemente la causa de los falsos negativos en los casos en los que se utiliza la coronariografía como el gold standard en la detección de EVI La DiSE multimodal podría complementar al ecocardiograma transtorácico en el protocolo de seguimiento de Trasplante Cardiaco y podría ser útil en pacientes seleccionados para ajustar el tiempo y las indicaciones de la coronariografía.