Ictus y síndrome posthospitalario. Determinantes y factores pronósticos

Abstract

El ictus es la segunda causa de muerte a nivel mundial, la primera en mujeres. Además, su incidencia está aumentando en las generaciones más jóvenes. A pesar de los avances en terapias de recanalización en fase aguda en los ictus isquémicos, los tratamientos curativos en los hemorrágicos siguen siendo limitados. Las consecuencias son evidentes. El ictus es la principal causa de invalidez a largo plazo en el adulto y los gastos sanitarios, sumados a los cuidados informales, pueden alcanzar en España los 3.000 millones de euros anuales. Hasta el 49% de los pacientes que sufren un ictus tendrán una segunda estancia hospitalaria en el año posterior al evento índice, y casi la mitad lo harán en los primeros 3 meses. Esto viene condicionado por una parte por las secuelas del ictus, que facilitan la aparición de infecciones (neumonía por broncoaspiración, infección del tracto urinario) o traumatismos, y por otra, por la fisiopatología subyacente a la enfermedad cerebrovascular, que expone a estos pacientes a un mayor riesgo de eventos vasculares de diversa naturaleza. De hecho, los pacientes que sufren un ictus tienen una tasa de reingreso mayor que los de otras patologías. Paralelamente, la hospitalización puede por sí misma ser fuente de problemas, al exponer al paciente a factores como la malnutrición, el dolor, los trastornos del sueño, el estrés psíquico o la inmovilidad, que pueden condicionar una mayor fragilidad tras el alta. Esta vulnerabilidad adquirida, influenciada por factores intrínsecos a la hospitalización y sus trastornos resultantes, se engloban en un concepto denominado Síndrome Posthospitalario, cuyas consecuencias se pueden prolongar hasta 90 días tras el alta. Tras un ictus, por tanto, factores dependientes de la propia enfermedad y las consecuencias derivadas de la hospitalización actúan concomitantemente, pudiendo precipitar una evolución desfavorable a corto plazo. En la presente tesis se investigan variables asociadas al riesgo de reingreso o muerte en los 3 meses posteriores al alta por un primer evento vascular cerebral, isquémico o hemorrágico. Se consideran factores sociodemográficos, clínicos, analíticos, dependientes del paciente y del propio ingreso conjuntamente. De forma secundaria se evalúan predictores de dependencia y depresión. Para ello, se realizó un análisis prospectivo de los pacientes ingresados por un primer evento cerebrovascular en los dos centros hospitalarios de la región que cuentan con Unidad de Ictus Agudos. El reingreso y/o muerte a los 3 meses se asoció de forma estadísticamente significativa a la presencia de cardiopatía, la detección de disfagia en una evaluación inicial tras el ictus, las estancias prolongadas en la Unidad de ictus o la prolongación del reposo en cama, el acúmulo de complicaciones, el descenso de los niveles de prealbúmina tras 7 días de ingreso, niveles de PCR a la semana superiores a los 2 mg/dl y la institucionalización tras el alta. Vivir sólo o con el cónyuge se asoció a menor riesgo. La dependencia a los 3 meses del alta se asoció a la reserva funcional previa, la gravedad del ictus y los niveles bajos de ácido fólico al ingreso. También se observó cierta relación con los niveles de ácido úrico y vitamina B12. El riesgo de depresión vino determinado fundamentalmente por el estado funcional, con cierta tendencia en las edades más jóvenes o en pacientes que se vieron obligados a cambiar de domicilio o necesitaron cuidados adicionales. Aunque la multiplicidad de factores confusores limita la realización de una escala de riesgo fiable, los resultados de la presente tesis han permitido identificar una serie de variables predictoras, sobre las que una vigilancia estrecha podría permitir reducir los riesgos de mala evolución.