Monitorización ultrasonográfica de endarterectomía carotídea y angioplastia transluminal percutánea como procedimientos de revascularización carotídea en estenosis de alto grado de la arteria carótida interna extracraneal

Abstract

INTRODUCCIÓN El ictus aterotrombótico por ateromatosis carotídea, es el responsable del 15-20% de todos los ictus. Siendo la arteria carótida interna (ACI) un vaso principal para la irrigación del parénquima cerebral, cuando dicha ateromatosis condiciona una estenosis significativa con alto riesgo tromboembólico se plantea la necesidad de un tratamiento revascularizador. La endarterectomía carotídea (EAC) y la angioplastia endoluminal (ASC) con o sin implante de stent son las dos opciones procedimentales disponibles en la actualidad a nivel cervical. El Doppler transcraneal (DTC) es una técnica de diagnóstico vascular no invasiva, capaz de proporcionar información en tiempo real, óptima para la valoración de las alteraciones hemodinámicas inducidas por ambos procedimientos. OBJETIVOS Objetivo principal ¿ Contribuir al conocimiento de la hemodinámica cerebral durante los procedimientos de revascularización carotídea, mediante la monitorización de los flujos de ambas arterias cerebrales medias y el registro de señales microembólicas (MES) por DTC a lo largo de las dos modalidades de intervención, endarterectomía carotídea y angioplastia-stent carotídeo. Objetivos secundarios ¿ 1. Comparar la situación hemodinámica cerebral entre el hemisferio sano y el afecto, valorada mediante el DTC, con respecto a las siguientes variables: existencia de vasos colaterales patentes, reserva hemodinámica cerebral, retardo del pico sistólico, asimetría de velocidad media y pulsatilidad en pacientes tratados mediante cualquiera de ambas intervenciones. ¿ 2. Estudiar la sensibilidad del DTC para detectar los cambios hemodinámicos y el registro de microembolias y su eventual repercusión clínica, analizando las complicaciones tras la revascularización asociadas con clínica de reperfusión y otras derivadas de las propias técnicas revascularizadoras. ¿ 3. Definir los momentos en cada procedimiento con mayor repercusión hemodinámica y mayor riesgo de embolización y compararlos según los métodos de revascularización. ¿ 4. Comparar el registro de embolias y complicaciones clínicas derivadas en la ASC, según el empleo o no de dispositivos de protección distal en la angioplastia-stent carotídeo. ¿ 5. Comparar los cambios hemodinámicos y el registro de embolias, así como las complicaciones clínicas con el procedimiento endovascular de desobstrucción en las carótidas ocluidas con respecto a la ASC en las estenosis no oclusivas. ¿ 6. Comparar ambos métodos de revascularización carotídea, EAC y ASC, en cuanto a efectividad y seguridad en un hospital con larga trayectoria quirúrgica y creación reciente de una unidad de Neurorradiología Intervencionista. ¿ 7. Estudiar la influencia de las características demográficas, epidemiológicas y clínicas, así como los valores analíticos, tratamientos y comorbilidad de los pacientes en la elección del método revascularizador. ¿ 8. Analizar la influencia de otras alteraciones vasculares asociadas a la estenosis carotídea y del estado del parénquima cerebral de acuerdo con la neuroimagen para la elección del procedimiento de revascularización. MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio prospectivo que incluye una serie de 53 pacientes intervenidos de estenosis >70% u oclusión carotídea cervical, entre marzo de 2007 y junio de 2008. La serie incluye dos grupos de pacientes: 28 pacientes a quienes se realizó ASC o recanalización endovascular, en todos los casos con implante de stent carotídeo y 25 pacientes a quienes se practicó endarterectomía carotídea. El único criterio de exclusión fue la imposibilidad técnica para la monitorización ultrasonográfica motivada por la ausencia de ventana para la misma. Las variables estudiadas previas a la intervención fueron: características demográficas, epidemiológicas y clínicas de gravedad y grado de dependencia de dichos pacientes, los datos analíticos, los resultados de los diferentes estudios diagnósticos practicados, incluyendo el DTC y dúplex carotídeo, estudio de vasorreactividad cerebral mediante el test de apnea, estudios de neuroimagen del parénquima y angiografía convencional o por TAC o RM. Durante la intervención: hallazgos hemodinámicos y señales microembólicas registrados durante la monitorización. Y tras la intervención: complicaciones compatibles con síndrome de reperfusión y derivadas de las técnicas. Toda la información se analiza estadísticamente con la ayuda del software de libre distribución R.2.10 (www.r-project.org). RESULTADOS En ambos grupos de pacientes predomina el sexo masculino (¿80%), con una distribución de edad más heterogénea en el grupo ASC. Los pacientes asintomáticos intervenidos predominan en el grupo de la EAC (p=0.02), y en ambos grupos se revasculariza más frecuentemente el lado izquierdo. Las escalas de dependencia se mantienen estables tras la intervención en ambos grupos, pero se registra un mayor tiempo hasta la intervención en la EAC (p=0.01). En la neuroimagen previa, ambos grupos tienen similares lesiones de pequeño vaso en el parénquima cerebral, pero el grupo de EAC tiene menos lesiones frontera y corticales. Las estenosis carotídeas significativas contralaterales predominan en el grupo ASC. Las complicaciones relacionadas con el síndrome de reperfusión fueron similares en ambos grupos, siendo más frecuentes el resto en el grupo EAC (p<0.001). Por su parte, el síndrome de reperfusión no se relacionó con un aumento de la velocidad >100%, aunque este aumento sí se relacionó con la reserva hemodinámica mermada. En el estudio hemodinámico pre-revascularización se observa usualmente una relación inversa entre la reserva hemodinámica cerebral y la asimetría de la Vm entre ambas ACM y asimismo entre la reserva y el retardo sistólico homolateral. El retardo sistólico homolateral se recupera en el 90% post-revascularización, igual que el IP homolateral con el que tiene relación directa. El número de colaterales permeables se relaciona directamente con la arteria oftálmica antidrómica y el grado de estenosis homolateral. La arteria oftálmica antidrómica, por su parte, se relaciona directamente con el grado de estenosis homolateral y con la estenosis contralateral ¿70%. En el estudio de las asimetrías entre los flujos de ambas ACM, se observa una relación directa entre la asimetría de Vm e IP previa y posterior a la revascularización.. Asimismo, los pacientes con estenosis ¿95% son los que proporcionalmente tienen menor asimetría de Vm posterior, lo que implica un mayor % de cambio tras el procedimiento. A su vez, el % de cambio en la Vm tras la revascularización se relaciona directamente con la asimetría de Vm inicial e inversamente con la de Vm final. El % de cambio de IP se relaciona directamente con las asimetrías iniciales de Vm e IP. Teniendo en cuenta estos aspectos, se observa un mayor % de cambio en el grupo ASC, con ausencia de arteria oftálmica ortodrómica y con estenosis ¿95%. En el grupo EAC la presión retrógrada tomada en el muñón distal de la ACI durante la cirugía se relaciona inversamente con las asimetrías de Vm inicial y final y con el retardo del pico sistólico homo y contralaterales, y tiene una relación directa con la reserva hemodinámica. En la monitorización de microembolias la disección quirúrgica y el clampaje no se relacionan con el registro de MES, pero sí el desclampaje, con MES masivos en el 70.8% de los pacientes, y también durante la manipulación posterior del vaso, aunque en número escaso y no estadísticamente significativo. En el grupo ASC, se empleó filtro de protección distal en el 35.7% de los pacientes, y se realizó angioplastia previa al stent en el 85.7%, y posterior al mismo en el 92.8%. Se registran MES, aunque en número escaso, durante la navegación con catéteres y el hinchado del balón durante las angioplastias previa y posterior al implante del stent. Hay presencia de MES masivos durante la colocación del filtro (70% de los pacientes), la apertura del stent (88.4%) y el desinflado del balón en ambas angioplastias (82% pre y 67% poststenting). Cuando se analiza el síndrome de reperfusión en función del número de MES no se encuentra relación, como tampoco entre los pacientes en que se recanalizó una arteria carótida ocluida con respecto a las estenosis. Al comparar el registro de MES entre los pacientes en que se empleó filtro y los que no, predomina un patrón de MES masivo en el momento de hinchar y deshinchar el balón de la angioplastia previa al stent en los pacientes sin filtro. Cuando se utilizó filtro también se produjo un patrón masivo de MES en el 70% de pacientes durante la colocación del mismo. El registro comparativo de MES entre el grupo EAC y ASC, no fue predominante en ninguno de ellos. DISCUSIÓN Como en otros estudios publicados, en nuestra serie, los pacientes del grupo ASC son más heterogéneos en cuanto a edad y situación hemodinámica cerebral, ya que la indicación de la técnica está supeditada a la contraindicación para la cirugía o a la inestabilidad clínica. El análisis pormenorizado de los datos durante los procedimientos revascularizadores, permite encontrar dos tipos de pacientes diferenciados, en cuanto al % de cambio que presenta la Vm en la ACM tras la intervención, en función del porcentaje de asimetría de la Vm inicial al procedimiento. Según el resultado de un mayor o menor % de cambio post-intervención, los casos pueden tener un comportamiento drástico o moderado. En el primer caso los parámetros de precariedad hemodinámica son: ¿ Ausencia de arteria oftálmica ortodrómica. Además, la oftálmica ortodrómica se relaciona significativamente (p=0.013) con un cambio de Vm <40%. ¿ Estenosis carotídea preoclusiva (¿95%). ¿ Estas condiciones eran predominantes en el grupo de pacientes sometidos a ASC. Con respecto a la monitorización de la EAC una cuestión sometida a debate es la medida de la presión retrógrada en el muñón de la ACI. En nuestro estudio se demuestra una relación inversa entre ésta y la Vm inicial y final al procedimiento, lo que explicamos mediante el efecto Venturi. De tal manera, a mayor Vm en la ACM, se produce un efecto de succión desde el polígono de Willis, con la consiguiente menor presión en el muñón carotídeo. La significación clínica del registro de MES permanece controvertida. En nuestro estudio no influyó en las complicaciones globales registradas inmediatas a la revascularización por ninguno de los procedimientos, como tampoco en el síndrome de reperfusión De acuerdo con los hallazgos de este estudio, la presencia de MES se puede sintetizar en la EAC como relacionada con la fase de suelta del pinzamiento carotídeo (desclampaje) y de la manipulación posterior durante la hemostasia, resultando técnicamente más limpia la disección. En el caso de la ASC, podemos relacionar la presencia de MES con la navegación mediante catéteres, el hinchado del balón en la angioplastia pre-stenting y post-stenting. Asimismo, podemos relacionar los patrones de MES masivos con la apertura del filtro, la colocación del stent, y el deshinchado del balón en ambas angioplastias, pre-stent y post-stenting. En nuestra serie el empleo de filtro (35.7%) parece tener poca relevancia. Se observaron más patrones masivos de MES en los pacientes sin filtro cuando se hincha y deshincha el balón en la angioplastia previa al stenting (p=0.009), pero no hay tales diferencias en el resto de las fases consideradas como momentos claves para la embolización, teniendo en cuenta que la colocación y apertura del filtro implica patrones masivos de MES en el 70% de los pacientes. Especial mención requiere el pequeño número de casos del grupo de ASC al que se recanalizó por método endovascular tras una oclusión carotídea, siempre supeditada a la fluctuación clínica y alto riesgo hemodinámico de los pacientes. Su comportamiento en cuanto a complicaciones, registro de MES y cambios hemodinámicos fue similar al del resto de pacientes del grupo. CONCLUSIONES 1. El Doppler transcraneal es una buena herramienta para monitorizar los procedimientos de revascularización carotídea mediante EAC y ASC: no interfiere con el desarrollo de dichas técnicas, permite objetivar en tiempo real los cambios hemodinámicos y las microembolizaciones, y potencialmente optimizar los procedimientos quirúrgicos y endovasculares para mejorar la seguridad de los pacientes. 2. La reserva hemodinámica mermada es un buen indicador de precariedad hemodinámica, asociándose con una mayor asimetría de la Vm entre ambas ACM y con un mayor retardo del pico sistólico homolateral. 3. El número de colaterales permeables se incrementa con el grado de estenosis carotídea, ejerciendo tal papel la arteria oftálmica solamente cuando se hacen insuficientes las otras colaterales. 4. El incremento de la Vm de flujo consecutivo a la revascularización carotídea es más notable en pacientes con Vm inicial más asimétrica, y es más drástico en los pacientes sometidos a procedimiento endovascular, en aquellos con estenosis carotídeas superiores al 95%, y en ausencia de arteria oftálmica ortodrómica. 5. La presión retrógrada del flujo medida en el muñón de la arteria carótida interna pinzada guarda una relación inversa con la Vm de la ACM. 6. En la EAC son momentos claves para el registro de MES mediante Doppler transcraneal la suelta del pinzamiento carotídeo, con patrones masivos, y la manipulación posterior durante la hemostasia. 7. En la ASC son momentos claves para el registro de MES la navegación mediante catéteres, el hinchado del balón en la angioplastia pre-stent y post-stent, y los MES masivos en la apertura del filtro, la colocación del stent, y el deshinchado del balón en ambas angioplastias. 8. Los pacientes con carótidas ocluidas sometidos a procedimientos de revascularización endovascular muestran un comportamiento hemodinámico y un registro de MES similar al de los pacientes con carótidas estenosadas. 9. Los pacientes sometidos a ASC son más heterogéneos e inestables, pero no muestran mayor frecuencia de síndrome de reperfusión, independientemente del uso o no de filtro de protección distal, o de la existencia de carótida ocluida. Los pacientes sometidos a EAC sufren mayor número de complicaciones no relacionadas con el síndrome de reperfusión. 10. La ausencia de protocolización genera actuaciones erráticas en indicaciones, tiempos y tratamientos. Se necesitan protocolos para homogenizar el tratamiento del paciente.